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老年人瘫痪护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

入院日期：2025年10月15日

诊断：脑梗死恢复期、左侧肢体偏瘫（Brunnstrom分期Ⅲ期）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、压疮（骶尾部Ⅱ期）

病史摘要：患者于2025年9月20日突发右侧肢体无力、言语不清，急诊诊断为“脑梗死”，经溶栓及对症治疗后病情稳定，遗留左侧肢体活动障碍。既往有高血压病史20年，血压控制不佳；糖尿病史15年，长期口服二甲双胍，血糖波动较大。入院时左侧上肢肌力1级，下肢肌力2级，骶尾部可见3cm×2cm皮肤破损，基底红润，有少量渗液。患者意识清楚，情绪低落，进食依赖他人，二便失禁。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：左侧肢体肌张力增高，上肢呈屈曲痉挛模式，下肢呈伸直痉挛模式；右侧肢体肌力5级，可自主活动。平衡能力差，无法独立坐起或站立。

感觉功能：左侧肢体痛觉、温度觉减退，本体感觉消失。

营养状况：身高170cm，体重55kg，BMI18.9（偏瘦）。血清白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），提示轻度营养不良。

皮肤状况：骶尾部Ⅱ期压疮，左侧足跟、肩胛部皮肤发红，存在压疮风险（Braden评分10分，高危）。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅲ级，存在饮水呛咳，需留置胃管鼻饲。

排泄功能：尿失禁，留置导尿管；便秘，3-4天排便一次，需使用开塞露辅助。

生命体征