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颈项病人个案护理

一、个案基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：20251108001

入院时间：2025年11月8日

主诉：颈项部疼痛伴活动受限3天，加重1天。

现病史：患者3天前因长时间伏案工作后出现颈项部酸胀疼痛，伴颈部活动轻度受限，未予重视。1天前晨起后症状明显加重，颈部向左侧旋转时疼痛剧烈，无法自行穿衣、梳头等日常活动，遂来我院就诊。门诊以“颈项部软组织损伤”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：从事IT行业，长期伏案工作，每日使用电脑时间超过8小时，坐姿习惯不良（常低头含胸），缺乏体育锻炼。

体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。颈椎生理曲度变直，颈项部肌肉紧张，C4-C6棘突及左侧椎旁肌肉压痛明显，左侧斜方肌、胸锁乳突肌压痛阳性，颈部前屈、后伸、左右旋转活动受限，左侧旋转角度＜30°，右侧旋转角度＜45°，臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压试验（-），霍夫曼征（-）。

辅助检查：颈椎X线片（2025-11-08）示：颈椎生理曲度变直，C4-C6椎体边缘轻度骨质增生。颈椎MRI（2025-11-09）示：C5-C6椎间盘轻度膨出，硬膜囊无明显受压，脊髓信号未见异常。

二、护理评估

（一）健康史评估

诱发因素：长期伏案工作导致颈项部肌肉持续紧张，