微创经皮肾镜术后护理个案.docVIP

微创经皮肾镜碎石取石术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，45岁，因“反复右侧腰背部疼痛3个月，加重1周”入院。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

诊断：右侧输尿管上段结石伴右肾中度积水。

手术方式：于2025年12月10日在全麻下行微创经皮肾镜碎石取石术（PCNL），术中建立右肾中盏穿刺通道，置入输尿管镜，使用钬激光击碎结石并取出，留置双J管及肾造瘘管。手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉右侧腰背部有轻微胀痛，评分为2分。

管道评估：

肾造瘘管：妥善固定，引流通畅，引出淡红色血性液体，量约150ml/h。

双J管：留置体内，无外露，患者无明显不适。

导尿管：妥善固定，引流通畅，引出淡黄色尿液，量约200ml/h。

伤口评估：肾造瘘口敷料干燥，无渗血、渗液。

实验室检查：术后急查血常规示血红蛋白120g/L，白细胞计数8.5×10^9/L；血生化示肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

（二）心理社会评估

患者对手术效果表示担忧，担心结石复发及术后恢复情况，存在轻度焦虑情绪。家属对患者关心备至，能积极配合护理工作。

三、术后护理问题与护理措施

（一）护理问题1：疼痛

护理目标：患者疼痛程度减轻或消失，NRS评分≤3分。

护理措施：

体位护理：指导患者术后去枕平卧6小时，之后可适当调整体位，如半卧位或健侧卧位，避免压迫手术侧腰部。

管道护理：妥善固定肾造瘘管及导尿管，避免管道扭曲、受压或牵拉，防止因管道刺激引起疼痛。

疼痛观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时记录并报告医生。

疼痛缓解：

对于轻度疼痛（NRS评分≤3分），可通过与患者交谈、听音乐等方式分散其注意力，缓解疼痛。

若疼痛程度加重（NRS评分3分），遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，观察药物疗效及不良反应。

（二）护理问题2：有出血的风险

护理目标：患者术后无活动性出血，生命体征平稳。

护理措施：

生命体征监测：术后每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，连续测量4次，待生命体征平稳后改为每小时测量一次，持续24小时。

管道观察：密切观察肾造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质及量。若肾造瘘管引出鲜红色血性液体，且量持续增多，或患者出现血压下降、脉搏增快等休克表现，提示有活动性出血，应立即报告医生，并做好抢救准备。

伤口观察：观察肾造瘘口敷料有无渗血、渗液，若敷料浸湿，应及时更换，并记录渗血量。

活动指导：术后6小时内绝对卧床休息，避免剧烈活动或过早下床，防止因活动引起出血。6小时后可在床上适当翻身，但动作应轻柔，避免腰部用力。

饮食指导：指导患者术后6小时可进食流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、普食。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，冲洗尿路，减少出血和感染的机会。

（三）护理问题3：有感染的风险

护理目标：患者术后无感染发生，体温正常，白细胞计数在正常范围内。

护理措施：

环境护理：保持病房整洁、安静，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。定期对病房进行空气消毒，如紫外线照射消毒，每日1次，每次60分钟。

管道护理：

严格遵守无菌操作原则，更换肾造瘘管及导尿管引流袋时，应注意消毒接口部位，防止细菌侵入。

保持肾造瘘管及导尿管引流通畅，避免尿液逆流引起感染。

鼓励患者多饮水，以稀释尿液，减少细菌滋生。

伤口护理：保持肾造瘘口敷料清洁、干燥，若敷料浸湿，应及时更换。更换敷料时，应严格遵守无菌操作原则，防止伤口感染。

体温监测：术后每日测量体温4次，连续测量3天，若体温超过38.5℃，应及时报告医生，并遵医嘱给予物理降温或药物降温。

抗生素应用：遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，观察药物疗效及不良反应。

（四）护理问题4：知识缺乏

护理目标：患者及家属掌握术后康复相关知识，能正确进行自我护理。

护理措施：

疾病知识指导：向患者及家属讲解微创经皮肾镜碎石取石术的相关知识，包括手术原理、术后注意事项等，提高其对疾病的认识。

管道护理指导：指导患者及家属妥善固定肾造瘘管及导尿管，避免管道扭曲、受压或牵拉，保持引流通畅。告知患者及家属观察引流液颜色、性质及量的方法，若发现异常应及时报告医生。

饮食指导：指导患者术后饮食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒等。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，冲洗尿路，促进结石排出。

活动指导：指导患者术后6小时内绝对卧床休息，6小时后可在床上适当翻身，术后第2天可下床活动