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一例老年糖尿病足合并感染患者的个案护理与原因分析

一、病例介绍

患者男性，78岁，因“右足趾破溃伴疼痛1月余，加重3天”入院。患者有20年2型糖尿病病史，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日两次），未规律监测血糖。入院时查体：体温38.2℃，右足第一趾外侧可见约2cm×3cm溃疡，创面深达皮下组织，基底呈灰白色，伴有脓性分泌物，周围皮肤红肿、皮温升高。实验室检查：空腹血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.8%，白细胞计数12.5×10^9/L，C反应蛋白（CRP）85mg/L。诊断为：2型糖尿病、糖尿病足（Wagner分级3级）、足部蜂窝织炎。

二、护理评估

（一）生理评估

血糖控制情况：患者长期血糖控制不佳，HbA1c显著高于正常范围（正常6.5%），提示近3个月血糖波动较大，这是导致糖尿病足发生的重要基础因素。

足部局部情况：溃疡创面存在感染迹象，红肿热痛明显，分泌物培养显示为金黄色葡萄球菌感染。同时，患者右足背动脉搏动减弱，提示下肢血管存在不同程度的狭窄或闭塞，影响创面愈合。

营养状况：患者身高170cm，体重55kg，BMI为18.8kg/m2，属于轻度营养不良。血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），提示蛋白质摄入不足，可能影响组织修复能力。

（二）心理社会评估

患者因足部疼痛、活动受限以及对疾病预后的担忧，出现焦虑情绪，睡眠质量下降。此外，患者独居，子女仅周末探望，日常自我护理能力有限，缺乏糖尿病足预防和护理的相关知识。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

感染风险：与足部溃疡、血糖控制不佳有关。

疼痛：与足部炎症刺激、组织缺血有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病足预防、护理及血糖管理的相关知识。

焦虑：与疾病预后不确定、活动受限有关。

营养失调：低于机体需要量，与蛋白质摄入不足、代谢紊乱有关。

（二）护理目标

患者足部感染得到有效控制，创面逐渐愈合，体温、白细胞计数及CRP恢复正常。

患者疼痛程度减轻，数字评分法（NRS）评分降至3分以下。

患者及家属掌握糖尿病足预防、护理及血糖管理的知识，能够正确进行足部自我护理。

患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善。

患者营养状况改善，血清白蛋白水平恢复正常，BMI达到正常范围。

四、护理措施

（一）感染控制护理

创面护理

清创换药：每日用生理盐水彻底冲洗创面，去除坏死组织和脓性分泌物，然后用碘伏消毒创面及周围皮肤，最后涂抹磺胺嘧啶银乳膏，覆盖无菌纱布。根据创面渗出情况，调整换药频率，渗出较多时每日换药2次，渗出减少后改为每日1次。

局部理疗：采用红外线照射创面，每次20-30分钟，每日2次，促进局部血液循环，加速炎症消退和组织修复。

抗生素应用：遵医嘱静脉滴注头孢呋辛钠（1.5g，每8小时1次），根据细菌培养及药敏试验结果及时调整抗生素种类。用药期间密切观察患者有无药物不良反应，如皮疹、胃肠道不适等。

血糖控制：由于患者口服降糖药效果不佳，改为胰岛素治疗。初始剂量为短效胰岛素（诺和锐）早8U、午6U、晚6U餐前皮下注射，长效胰岛素（甘精胰岛素）10U睡前皮下注射。每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整胰岛素剂量，将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。

（二）疼痛护理

体位护理：指导患者抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻局部肿胀和疼痛。

药物止痛：根据患者疼痛评分，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次）口服止痛。若疼痛剧烈，NRS评分≥7分，可临时给予吗啡注射液5-10mg皮下注射。用药后密切观察止痛效果及有无不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制等。

非药物止痛：通过听音乐、看电视、与家属聊天等方式分散患者注意力，缓解疼痛。同时，给予足部按摩（避开溃疡创面），促进局部血液循环，减轻疼痛。

（三）知识宣教

糖尿病足预防知识

足部日常护理：指导患者每日用温水（37-40℃）洗脚，时间不超过10分钟，洗后用柔软毛巾轻轻擦干，尤其是脚趾间。避免用热水袋、电热毯等直接取暖，防止烫伤。选择宽松、透气、柔软的鞋袜，避免穿高跟鞋、尖头鞋。

足部检查：每日检查足部有无红肿、水疱、破溃等异常情况，如发现异常及时就医。

血糖管理知识

饮食指导：根据患者体重、活动量及血糖水平，制定个性化饮食方案。控制总热量摄入，碳水化合物占总热量的50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。增加膳食纤维摄入，如蔬菜、粗粮等。避免食用高糖、高脂肪食物，如糖果、油炸食品等。

运动指导：指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳等，每周运动3-5次，每次30-60分钟。运动时注意足部保护，避免受伤。

胰岛素注射指导：教会患者及家属正确的胰岛素注射方法，包括注射部位的选择（腹部、大腿外侧