顺产护理诊断及护理个案.docVIP

顺产产妇产后恢复个案护理

一、病例资料

患者基本信息：产妇李女士，28岁，初产妇，因“孕39+2周，阵发性腹痛4小时”入院。孕期定期产检，各项指标正常，无妊娠期合并症及并发症。

分娩过程：产妇于入院当日在硬膜外麻醉下行经阴道自然分娩，顺利娩出一健康女婴，体重3200g，Apgar评分10分。总产程12小时，第二产程45分钟，会阴I度裂伤，行会阴侧切缝合术。产后出血量约200ml，生命体征平稳。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：产后2小时，体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。

子宫收缩情况：产后2小时，宫底位于脐下1指，质硬，轮廓清楚。

阴道出血情况：产后2小时阴道出血量约50ml，色暗红，无凝血块。

会阴伤口情况：会阴侧切伤口无渗血，局部轻度肿胀，产妇诉有轻微疼痛，疼痛评分3分（数字评分法）。

乳房情况：产后2小时乳房柔软，无胀痛，乳头无内陷、皲裂。

排尿情况：产后2小时未排尿，膀胱区无明显膨隆。

饮食及活动情况：产妇产后未进食，因伤口疼痛，活动受限，卧床休息。

（二）心理社会评估

产妇对新生儿的到来感到喜悦，但因初为人母，对产后护理及新生儿喂养知识缺乏，表现出焦虑和紧张情绪。丈夫及家人对产妇及新生儿关怀备至，家庭支持系统良好。

三、护理诊断

疼痛：与会阴侧切伤口有关。

尿潴留：与分娩过程中膀胱受压、黏膜充血水肿及产后疼痛不敢用力排尿有