老年情感护理个案.docVIP

张XX老年情感障碍个案护理报告

一、个案基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：78岁

文化程度：小学

婚姻状况：丧偶（配偶于2023年12月因肺癌去世）

子女情况：育有1子1女，均在外地工作，每年回家1-2次

既往病史：高血压病史15年（规律服药，血压控制稳定）、2型糖尿病史8年（口服降糖药）

现居住情况：独居，居住于老旧小区一楼，日常由社区志愿者定期上门协助购物、打扫卫生。

二、健康问题评估

（一）生理健康评估

躯体症状：近3个月出现持续性失眠（每晚入睡时间超过2小时，夜间易醒3-4次，总睡眠时间不足4小时）、食欲减退（每日进食量约为既往的1/2，体重3个月内下降5kg）、乏力、头晕、胸闷等症状。

实验室检查：2024年3月10日血常规、肝肾功能、血糖、电解质均无明显异常；心电图显示“窦性心律，大致正常心电图”；头颅CT未见明显脑萎缩或梗死灶。

用药依从性：高血压及降糖药规律服用，但因情绪低落，曾多次忘记服药，需社区志愿者提醒。

（二）心理健康评估

情绪状态：持续性情绪低落，对以往喜爱的广场舞、养花等活动完全失去兴趣；经常独自坐在沙发上发呆，提及配偶时流泪，反复说“活着没意思”“不如随他去了”。

认知功能：定向力、记忆力基本正常，但注意力不集中，无法完成简单的家务（如洗碗、叠衣服）。

社会功能：拒绝与邻居、朋友交往，电话不接、门铃不开；子女视频通话时敷衍回应，甚至挂断电话。

心理测评：采用老年抑郁量表（GDS）评估，得分为22分（满分30分，≥11分提示抑郁状态，≥20分提示重度抑郁）；焦虑自评量表（SAS）得分为65分（标准分≥50分提示焦虑，≥60分提示中度焦虑）。

（三）社会支持评估

家庭支持：子女因工作繁忙，无法长期陪伴，仅能通过电话、视频提供物质支持（如转账、寄药品），缺乏情感沟通。

社区支持：社区志愿者每周上门2次，但主要聚焦于生活照料，未关注其心理需求；社区老年活动中心曾邀请其参加活动，被其拒绝。

经济状况：退休金每月3500元，经济独立，但因情绪低落，很少消费。

三、护理问题与护理诊断

根据评估结果，结合北美护理诊断协会（NANDA）标准，确定以下护理问题：

护理诊断

相关因素

临床表现

1.抑郁情绪

丧偶后角色缺失、社会支持不足

情绪低落、兴趣丧失、自责自罪、睡眠障碍、食欲减退

2.睡眠形态紊乱

抑郁情绪、环境孤独感

入睡困难、夜间易醒、总睡眠时间不足4小时

3.营养失调：低于机体需要量

食欲减退、情绪低落导致进食量减少

体重3个月下降5kg、每日进食量不足既往1/2

4.社交孤立

自我封闭、拒绝人际交往

不与邻居交往、拒绝参加社区活动、回避子女视频通话

5.用药依从性下降

注意力不集中、情绪低落导致遗忘

多次忘记服用降压药、降糖药，需他人提醒

四、护理目标

（一）短期目标（1-2周）

患者能主动表达情绪，夜间睡眠时间延长至5-6小时，入睡时间缩短至1小时内。

每日进食量恢复至既往的2/3，体重不再下降。

能配合社区志愿者完成简单家务，如整理桌面、擦桌子。

（二）中期目标（3-4周）

抑郁量表（GDS）得分降至15分以下，焦虑量表（SAS）得分降至50分以下。

主动参加1次社区老年活动（如手工课、茶话会）。

能独立、规律服药，无漏服情况。

（三）长期目标（1-3个月）

情绪稳定，能主动回忆与配偶的美好时光，而非仅沉浸于悲伤。

恢复广场舞、养花等兴趣爱好，每周参加2-3次社区活动。

与子女建立规律的情感沟通模式（如每周视频通话2次），社会支持系统完善。

五、护理措施

（一）心理护理：建立信任关系，缓解抑郁情绪

共情陪伴：

每日固定时间（如上午9:00-10:00）上门陪伴，采用倾听式沟通：不打断患者倾诉，用“我理解您现在很想念叔叔”“您愿意说说叔叔生前最让您难忘的事吗？”等语言回应，让患者感受到被理解。

避免使用“别难过了”“你要坚强”等说教式语言，以免加重患者抵触情绪。

认知重构：

引导患者回忆与配偶的积极经历（如“叔叔生前最喜欢您做的什么菜？”“你们年轻的时候一起去过哪里旅游？”），帮助其将“失去配偶=失去一切”的负面认知，转化为“配偶的爱仍在，我需要带着爱好好生活”的积极认知。

每周进行2次“成功体验”训练：让患者完成简单的任务（如浇花、叠1件衣服），及时给予肯定（“您今天把花浇得很仔细，叔叔看到一定会开心的”），增强自我价值感。

放松训练：

教患者进行腹式呼吸放松法：取舒适卧位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，停留3秒后用口缓慢呼气，重复10-15分钟，每日2次，缓解焦虑情绪。

播放患者年轻时喜欢的戏曲（如京剧《贵妃醉酒》），转移注意力，改善情绪。

（二）生活护理：改善睡眠与营养状况

睡眠干预：

建立规律作息：每日固定7:00起床、21:30上床，避免白天卧床时间超过1小时。

改善