破宫产术后发热护理查房.docVIP

剖宫产术后发热护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李女士

年龄：32岁

住院号：20250612001

入院时间：2025年6月12日

手术时间：2025年6月12日14:00-15:30

主诉：剖宫产术后第3天，发热伴下腹部疼痛1天。

现病史：

患者因“孕39周，胎膜早破”于6月12日入院，当日急诊行子宫下段剖宫产术，术中顺利，娩出一活男婴，体重3400g。术后予头孢呋辛钠预防感染，缩宫素促进子宫收缩，补液等对症支持治疗。术后第1天体温波动于36.8℃-37.2℃，无明显不适。术后第2天开始出现低热，最高体温37.8℃，伴轻微下腹部隐痛，未予特殊处理。术后第3天晨起体温升至38.5℃，下腹部疼痛加重，呈持续性胀痛，伴阴道少量血性恶露，无异味。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

个人史：

生于本地，无外地久居史，无烟酒等不良嗜好，月经规律，14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史。

家族史：

否认家族性遗传病史。

体格检查：

T：38.5℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。

一般情况：神志清楚，精神状态稍差，急性病容，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部膨隆，下腹部可见一长约10cm的手术瘢痕，愈合良好，无红肿及渗液。腹软，下腹部压痛明显，以子宫底部为甚，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

外阴及阴道：外阴已婚已产式，阴道通畅，少量血性恶露，无异味，宫颈光滑，子宫颈口闭合，子宫体增大如孕40天大小，质软，压痛明显，双侧附件区未触及明显包块，压痛不明显。

四肢：四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10?/L。

尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-），红细胞（-）。

血生化：肝肾功能、电解质、血糖均正常。

凝血功能：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间均正常，纤维蛋白原正常。

阴道分泌物检查：未见滴虫、霉菌，白细胞（++），红细胞（+）。

盆腔B超：子宫大小约8.5cm×7.0cm×6.5cm，宫腔内可见少量液性暗区，范围约1.5cm×1.0cm，子宫肌层回声欠均匀，双侧附件区未见明显异常。

初步诊断：

剖宫产术后发热查因：

宫腔感染？

切口感染？

上呼吸道感染？

子宫复旧不良。

护理诊断：

体温过高与感染有关。

疼痛与子宫收缩、感染有关。

焦虑与担心病情及新生儿喂养有关。

知识缺乏缺乏术后康复及感染预防相关知识。

潜在并发症：产后出血、败血症。

二、护理评估

（一）生理评估

体温：患者术后第3天体温升至38.5℃，属于中度发热，与感染有关。

疼痛：下腹部持续性胀痛，疼痛评分（NRS）为6分，与子宫收缩及宫腔感染有关。

子宫复旧：子宫体较大，质软，压痛明显，提示子宫复旧不良。

恶露：阴道少量血性恶露，无异味，目前尚无明显感染迹象，但需密切观察。

实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示存在感染。

（二）心理评估

患者因发热及疼痛导致精神状态稍差，担心病情影响自身康复及新生儿喂养，存在焦虑情绪。

（三）社会评估

患者家属对其病情较为关心，能提供一定的支持，但缺乏术后护理相关知识，需要加强健康指导。

三、护理计划与措施

（一）体温过高的护理

降温措施：

物理降温：给予温水擦浴，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部、足底等部位。也可使用冰袋冷敷头部，注意防止冻伤。

药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，必要时4-6小时重复一次，注意观察药物疗效及不良反应。

病情观察：

每4小时测量体温一次，观察体温变化趋势，记录降温效果。

观察患者