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脊髓炎患者的个案护理

一、病例概述

患者，男性，35岁，因“双下肢麻木无力伴尿潴留3天”入院。患者3天前无明显诱因出现双下肢麻木，逐渐加重至无法站立行走，同时伴有排尿困难，无发热、头痛、呕吐等症状。既往体健，否认高血压、糖尿病、自身免疫性疾病病史。入院查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，言语流利，颅神经检查未见异常。双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力0级，肌张力降低，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征未引出。胸10平面以下痛觉、温度觉消失，触觉减退。辅助检查：腰椎穿刺脑脊液检查示白细胞计数轻度升高，蛋白定量正常，糖和氯化物正常。脊髓MRI示胸8-10节段脊髓增粗，T2加权像呈高信号，增强扫描可见轻度强化。诊断为急性横贯性脊髓炎。

二、护理评估

（一）健康史评估

详细询问患者发病前是否有感染史，如呼吸道感染、肠道感染等，了解患者的既往病史、过敏史、家族史等，为后续的治疗和护理提供依据。该患者发病前2周曾有上呼吸道感染史，经对症治疗后好转。

（二）身体评估

神经系统评估：密切观察患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射，评估患者的肌力、肌张力、感觉平面、反射情况等。该患者双下肢肌力0级，感觉平面位于胸10，反射消失，提示脊髓损伤较为严重。

生命体征评估：监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常情况。患者入院时生命体征平稳，但需