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张XX老年慢性病综合管理个案护理报告

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

婚姻状况：已婚

文化程度：小学

职业：退休工人

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年10月25日

主诉：反复胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者2年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未系统诊治。1周前因受凉后症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难、双下肢凹陷性水肿，遂入院治疗。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；冠心病史5年，曾行冠脉支架植入术（2枚）。

个人史：吸烟40年，每日10-15支，已戒烟5年；饮酒少量，已戒酒。

家族史：父亲患高血压、冠心病，母亲患糖尿病。

体格检查：T36.5℃，P92次/分，R22次/分，BP150/90mmHg；神志清楚，精神欠佳；口唇轻度发绀，颈静脉怒张；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音；腹软，肝肋下2cm，质软，压痛（±）；双下肢凹陷性水肿（++）。

辅助检查：

血常规：WBC8.5×10?/L，Hb120g/L，PLT180×10?/L。

生化：GLU9.2mmol/L，BUN8.5mmol