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脑积水分流术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月29日15:00

地点：神经外科病房

主持人：护士长李XX

参加人员：责任护士王XX、张XX，实习护士刘XX，值班医生赵XX

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：58岁

床号：3床

住院号：2025XXXX

诊断：交通性脑积水，行脑室-腹腔分流术（V-P分流术）后第3天

二、病例汇报（责任护士王XX）

（一）主诉与现病史

患者因“头痛、头晕伴行走不稳1月余”入院。1月前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴头晕、视物模糊，行走时步态不稳，需他人搀扶。外院头颅CT提示“脑室系统扩大，脑沟、脑裂增宽”，诊断为交通性脑积水。入院后完善相关检查，于2025年12月26日在全麻下行脑室-腹腔分流术，术后转入ICU监护24小时，次日转回普通病房。

（二）术前情况

生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。

神经系统：神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力V级，病理征未引出。

辅助检查：头颅MRI示脑室系统明显扩大，脑脊液压力测定为220mmH?O（正常范围80-180mmH?O）。

（三）术后情况

生命体征：术后第3天，T36.8℃，P72次/分，R16次/分，BP125/75mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

意识状态：神志