护理诊断呼吸障碍的个案.docVIP

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促1周”入院。患者20余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以白色黏痰为主，每年发作持续3个月以上，诊断为“慢性支气管炎”。近5年来，患者活动后气促逐渐加重，爬2层楼梯即感呼吸困难，日常活动受限。1周前，患者因受凉后咳嗽、咳痰加重，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，伴明显气促，夜间不能平卧，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干、湿啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血气分析示pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??30mmol/L；胸部CT示双肺慢性支气管炎、肺气肿改变，双肺散在炎症浸润影。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者有长期吸烟史，吸烟40年，每日20支，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（二）身体评估

呼吸系统：患者咳嗽、咳痰，痰量多且黏稠，不易咳出；呼吸急促，频率28次/分，端坐呼吸，口唇发绀；双肺呼吸音减弱，可闻及散在干、湿啰音。

循环系统：心率112次/分，律齐，无杂音。

神经系统：神志清楚，精神差，无烦躁、嗜睡等意识改变。

其他：患者食欲减退，睡眠差，因呼吸困难导致活动耐力明显下降。

（三）心理社会评估

患者因长期患病，身体不适，且担心疾病预后，存在焦虑情绪。家属对患者的病情较为关心，但对疾病的护理知识了解不足。

三、护理诊断

气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。

活动无耐力：与呼吸困难、氧供不足有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识和自我护理技能。

四、护理目标

患者呼吸困难减轻，呼吸频率、节律恢复正常，血气分析指标改善。

患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅。

患者活动耐力逐渐提高，能完成日常活动。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理技能。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

氧疗护理：给予患者低流量持续吸氧，氧流量1-2L/min，氧浓度25%-29%。密切观察患者的氧疗效果，监测血氧饱和度和血气分析，根据结果调整氧流量。告知患者及家属氧疗的重要性，不可自行调节氧流量或停止吸氧。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸。缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇缩成吹口哨状，持续缓慢呼气，吸呼比为1:2或1:3。腹式呼吸：取立位、坐位或平卧位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部保持不动；用口缓慢呼气，腹部凹陷，尽量将气呼出。每日练习3-4次，每次10-15分钟。

机械通气护理：若患者病情加重，出现严重呼吸衰竭，需行机械通气治疗。护理人员应密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸机参数等，及时处理呼吸机报警。保持呼吸道通畅，定期吸痰，严格无菌操作，预防感染。

病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难加重、发绀等情况。监测血气分析、电解质等指标，及时发现病情变化。

（二）清理呼吸道无效的护理

环境护理：保持病室空气清新，温度18-22℃，湿度50%-60%。定时开窗通风，避免烟雾、粉尘等刺激。

体位护理：协助患者取舒适体位，如半坐卧位或端坐位，以利于呼吸和痰液排出。定时翻身、拍背，促进痰液松动。拍背时，手指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，每次拍背10-15分钟。

湿化气道：给予患者超声雾化吸入，每日2-3次，每次15-20分钟。雾化液可选用生理盐水、氨溴索等，以稀释痰液，促进痰液排出。

有效咳嗽指导：指导患者进行有效咳嗽。患者取坐位或半坐卧位，先进行数次深呼吸，然后在深吸气末屏气3-5秒，身体前倾，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。咳嗽时可按压腹部，以增加腹压，提高咳嗽效果。

吸痰护理：若患者痰液黏稠，不易咳出，或出现呼吸困难加重、血氧饱和度下降等情况，应及时给予吸痰。吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高浓度吸氧。

（三）活动无耐力的护理

休息与活动指导：根据患者的病情和活动耐力，制定合理的休息与活动计划。急性期应卧床休息，减少体力消耗；缓解期可适当进行活动，如散步、太极拳等，以不引起呼吸困难为宜。活动时应注意循序渐进，避免过度劳