血透患者低血压护理查房.docVIP

血透患者低血压护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某，性别：男，年龄：65岁，住院号：2025041208，诊断：慢性肾脏病5期（尿毒症期）、维持性血液透析、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、冠心病（PCI术后）。

主诉：

维持性血液透析4年，透析中反复低血压2月，加重1周。

现病史：

患者4年前因“慢性肾功能衰竭”开始规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时，透析方案为：碳酸氢盐透析液，血流量250-280ml/min，透析液流量500ml/min，低分子肝素钙3000IU抗凝。近2月来，患者透析中频繁出现低血压，多发生于透析开始后2-3小时，表现为头晕、乏力、出冷汗，血压最低降至80/50mmHg，需暂停超滤或静脉推注生理盐水100-200ml后缓解。1周前上述症状加重，透析3次均出现低血压，其中1次因血压过低（75/45mmHg）伴意识模糊，提前30分钟结束透析。

既往史：

高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd；2型糖尿病病史10年，胰岛素控制血糖（门冬胰岛素早12U、晚10U，甘精胰岛素睡前16U）；冠心病病史5年，2020年行PCI术（植入支架1枚），长期服用阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn。

体格检查：

T：36.5℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg（透析前）；身高172cm，体重68kg（干体重65kg）；神志清楚，精神欠佳，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：Hb82g/L，HCT25.1%；

血生化：Scr896μmol/L，BUN28.5mmol/L，K+5.2mmol/L，Ca2+2.01mmol/L，P1.86mmol/L，Alb32g/L；

血糖（空腹）：6.8mmol/L；

心脏超声：左心室肥厚，EF58%；

动态血压监测：透析前血压波动于125-135/75-85mmHg，透析中2-3小时血压降至80-90/50-60mmHg，透析后血压回升至110-120/70-75mmHg。

护理评估：

症状与体征：透析中头晕、乏力、冷汗，血压降低；

营养状况：轻度贫血，低蛋白血症（Alb32g/L）；

心理状态：因反复低血压导致透析不充分，患者存在焦虑情绪；

自我管理能力：能规律服药、控制饮食，但对透析中低血压的诱因及应对方法了解不足。

二、原因分析

结合患者病史、透析方案及检查结果，从患者自身因素、透析相关因素、药物因素三方面分析低血压诱因：

（一）患者自身因素

有效循环血量不足

患者干体重设定为65kg，透析前体重68kg，超滤量3kg（约占体重4.4%），超滤率过高（3000ml/4h=750ml/h），超过机体代偿能力（正常超滤率建议500ml/h），导致血容量快速减少，回心血量不足。

贫血（Hb82g/L）导致血液携氧能力下降，组织缺氧进一步加重血管扩张；低蛋白血症（Alb32g/L）使血浆胶体渗透压降低，血管内液体易向组织间隙转移，加重血容量不足。

心血管功能减退

冠心病史5年，左心室肥厚，心肌收缩力及顺应性下降，对血容量变化的代偿能力减弱；PCI术后长期服用阿司匹林，可能影响血小板功能，但与本次低血压无直接关联。

糖尿病病史10年，可能存在自主神经病变（糖尿病常见并发症），表现为血管舒缩功能障碍，透析中无法通过反射性血管收缩维持血压。

（二）透析相关因素

透析液因素

患者使用的透析液钠浓度为138mmol/L（常规浓度），但因长期高血压，透析前未调整钠浓度。低钠透析液会导致血浆钠快速下降，细胞外液渗透压降低，水分向细胞内转移，加重血容量不足。

透析液温度设定为37℃，未根据患者情况调低。较高的透析液温度可扩张外周血管，降低外周阻力，同时增加组织代谢率，加重心脏负担。

透析模式与参数

血流量280ml/min偏快，导致外周血管阻力降低；透析器面积1.4m2（患者体重68kg，建议面积1.2-1.3m2），清除率过高可能导致毒素快速下降，引发“透析失衡综合征”，间接诱发低血压。

（三）药物因素

降压药使用不当

患者透析前1小时服用硝苯地平控释片30mg，该药物为长效钙通道阻滞剂，透析中血药浓度仍处于高峰，可扩张外周血管，降低血压。

未根据透析日调整降压药剂量或时间，导致透析中药物作用叠加。

其他药物

胰岛素用量：患者透析前血糖6.8mmol/L，透析中可能因葡萄糖被透析液清除导致低血糖，间接诱发低血压（本次查房未测透析中血糖，需进一步监测）。

三、护理措施

针对上述诱因，制定个体化、多维度的护理措施，分为透析前、透析中、透析后三个阶段实施：

（一）透析前