评估稳定期慢阻肺患者护理个案.docVIP

稳定期慢性阻塞性肺疾病患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

住院号：20250612001

诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期

既往史：吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年；高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、冠心病等病史。

家族史：父亲因“慢性支气管炎”去世。

入院时间：2025年6月12日

出院时间：2025年6月25日

二、护理评估

（一）健康史评估

患者5年前因反复咳嗽、咳痰、活动后气促确诊COPD，每年急性加重2-3次，长期吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μg），未规律复查肺功能。本次因“咳嗽、咳痰加重伴活动后气促1周”入院，无发热、胸痛，日常活动如爬楼梯（3层）需中途休息，夜间可平卧，睡眠尚可，食欲正常，二便规律。

（二）身体评估

生命体征：T36.5℃，P88次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?92%（未吸氧状态）。

肺部体征：桶状胸，双侧呼吸运动减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音。

其他体征：口唇无发绀，双下肢无水肿，指端无杵状指。

（三）辅助检查评估

肺功能检查：FEV?/FVC52%，FEV?占预计值65%，提示中度气流受限。

血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，无感染征象。

胸部CT：双肺肺气肿改变，双下肺少量条索影，无明显感染灶。

动脉血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?78mmHg，PaCO?45mmHg，提示轻度低氧血症。

（四）心理社会评估

患者对疾病认知不足，认为“咳嗽好转即可停药”，担心长期用药副作用，家庭支持良好，子女定期陪伴，但缺乏运动习惯，日常以静坐为主。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

气体交换受损：与气道阻塞、肺组织弹性减退导致通气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

活动无耐力：与肺功能下降、缺氧导致能量代谢障碍有关。

知识缺乏：与对COPD疾病进程、治疗方案及自我管理认知不足有关。

焦虑：与担心疾病进展、生活质量下降有关。

四、护理措施

（一）气体交换受损的护理

氧疗护理

给予低流量持续吸氧（1-2L/min），每日吸氧时间≥15小时，监测SpO?维持在90%-94%。

指导患者正确使用鼻导管，避免氧流量过大导致CO?潴留。

每日评估氧疗效果，观察有无头痛、嗜睡等肺性脑病早期表现。

呼吸功能锻炼

缩唇呼吸：指导患者用鼻吸气（默数1-2秒），用口缩唇缓慢呼气（如吹口哨，默数3-4秒），每日练习3次，每次10-15分钟。

腹式呼吸：患者取半卧位，双手分别置于腹部和胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，每日2次，每次10分钟，逐渐增加至20分钟。

用药护理

指导吸入剂正确使用：沙美特罗替卡松粉吸入剂需深吸气后屏气5-10秒，吸入后漱口，避免口腔念珠菌感染。

遵医嘱使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇气雾剂），必要时雾化吸入乙酰半胱氨酸稀释痰液，观察用药后气促缓解情况。

（二）清理呼吸道无效的护理

体位引流：根据胸部CT提示双下肺病变，指导患者取头低足高位（床尾抬高30cm），每日2次，每次15-20分钟，引流前15分钟雾化吸入，引流时轻拍背部（从下往上、从外往内）。

有效咳嗽训练：患者取坐位，身体前倾，双手环抱腹部，深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出，每日练习3次。

液体管理：鼓励患者每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常情况下），保持呼吸道湿润，稀释痰液。

（三）活动无耐力的护理

运动计划制定

根据患者肺功能，制定个体化运动方案：从低强度开始，如每日散步10分钟，每周3次，逐渐增加至每日20分钟，每周5次。

运动前后监测心率、呼吸及SpO?，若运动中出现气促明显（R30次/分）、SpO?88%，立即停止休息。

能量支持

给予高蛋白、高热量、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等，避免产气食物（如豆类、洋葱），少食多餐，减轻呼吸负担。

每日评估进食量，必要时与营养师沟通调整饮食方案。

（四）知识缺乏的护理

疾病知识教育

采用图文手册讲解COPD病因（吸烟、空气污染）、病理改变（肺气肿、气道阻塞）及长期治疗的重要性，强调“稳定期用药是预防急性加重的关键”。

用肺功能报告解释FEV?/FVC的意义，让患者理解“气流受限是不可逆的，需长期管理”。

用药指导

演示吸入剂正确操作步骤，让患者回示教，确保掌握。

告知药物副作用：如沙美特罗可能引起心悸，替卡松可能导致声音嘶哑，指导吸入后漱口。

自我管理教育

指导患者记录每日症状（咳嗽、咳痰、气促）、运动量及用药情况，出现“咳嗽加重、痰量增多、气促明显”时及时就医。

强调戒烟的重要性，鼓励患者坚持戒烟，避免二手烟暴露。

（五）焦虑的护理

心理支持

每日