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胫腓骨双骨折术后护理个案

病例介绍

患者李XX，男，45岁，建筑工人。因“高处坠落致右小腿疼痛、畸形、活动受限2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者3米高处坠落，右小腿着地，当即感剧痛，无法站立。查体：右小腿肿胀明显，中段可见成角畸形，局部压痛、叩击痛显著，可触及骨擦感及异常活动，足背动脉搏动减弱，足趾末梢血运欠佳，感觉麻木。X线检查示：右胫腓骨中段粉碎性骨折，骨折端移位明显。诊断明确后，于当日急诊在硬膜外麻醉下行右胫腓骨骨折切开复位内固定术，术中采用钛合金锁定钢板固定胫骨，拉力螺钉固定腓骨。术后安返病房，生命体征平稳。

护理评估

1.生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。术后初期血压略高，考虑应激反应，予持续心电监护。

伤口情况：右小腿外侧可见一长约15cm手术切口，敷料干燥，无渗血渗液。切口周围皮肤张力较高，局部皮温略高，触痛明显。

患肢情况：右下肢抬高30°，石膏托外固定至膝关节上方。足背动脉搏动减弱（+/-），较健侧稍细弱。足趾（拇趾、第二至第五趾）末梢皮肤苍白，毛细血管充盈时间延长至4秒，感觉麻木，主动活动受限。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，患者主诉静息时疼痛评分为6分，翻身或活动时达8分，疼痛性质为持续性胀痛，夜间加重影响睡眠。

营养状况：患者身高175cm，体重70kg，BMI22.86，营养中等。术前因疼痛进食差，术后禁食6小时后恢复流质饮食，但食欲不佳，每日摄入约500kcal。

实验室检查：血常规示血红蛋白（Hb）120g/L，白细胞（WBC）11.5×10^9/L（术后应激性升高），凝血功能正常，肝肾功能未见明显异常。

2.心理社会评估

心理状态：患者为家庭主要劳动力，受伤后担心预后及无法工作，表现出明显焦虑。多次询问“我的腿还能好吗？”“以后还能干活吗？”，情绪低落，对治疗配合度一般。

社会支持：妻子陪护，能提供生活照顾，但对骨折康复知识缺乏，存在过度保护心理，不敢协助患者进行早期活动。家庭经济状况一般，担心医疗费用。

认知水平：患者初中文化，对骨折术后康复知识了解甚少，对“早期功能锻炼”的重要性认识不足，存在“伤筋动骨一百天，要绝对卧床”的错误观念。

护理问题

基于评估结果，确定以下护理问题：

疼痛：与手术创伤、骨折端刺激及组织肿胀有关。

有外周神经血管功能障碍的风险：与骨折移位、手术牵拉、敷料包扎过紧或局部肿胀压迫有关。

躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛及活动受限有关。

焦虑：与担心骨折预后、影响工作及经济负担有关。

知识缺乏：缺乏骨折术后康复锻炼、并发症预防及营养支持的相关知识。

营养失调：低于机体需要量：与术后食欲下降、摄入不足有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑及环境改变有关。

护理措施

1.疼痛管理

药物干预：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每12小时一次，联合氨酚羟考酮片1片口服，每6小时一次，作为基础镇痛。疼痛评分≥7分时，临时予吗啡5mg皮下注射。用药后30分钟再次评估疼痛，记录效果。

非药物干预：

体位护理：保持患肢抬高30°，促进静脉回流，减轻肿胀对神经末梢的压迫。使用软枕垫于小腿下侧，避免压迫腘窝影响血液循环。

冷敷疗法：术后72小时内，予冰袋（外包毛巾）冷敷手术切口周围，每次20分钟，每4小时一次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

分散注意力：指导患者听舒缓音乐、观看电视节目，或与家属聊天，转移对疼痛的注意力。

放松训练：教会患者进行深呼吸和渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，缓解肌肉紧张，减轻疼痛感知。

疼痛评估与记录：建立疼痛护理单，每4小时评估并记录疼痛评分、性质、部位及缓解措施效果，及时调整镇痛方案。

2.外周神经血管功能监测与维护

密切观察：术后每15-30分钟观察一次患肢末梢血运、感觉及运动功能，重点关注：

“5P”征：即疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、感觉异常（Paresthesia）、麻痹（Paralysis）、脉搏消失（Pulselessness）。一旦出现任何一项，立即报告医生。

足背动脉搏动：采用触诊与多普勒超声结合的方式，若触诊不清，及时用多普勒确认血流信号。

毛细血管充盈时间：正常应2秒，若延长提示循环障碍。

解除压迫：检查石膏托及敷料松紧度，发现包扎过紧（如石膏边缘有压痕、患者主诉“紧绷感”），立即通知医生调整。避免在腘窝处垫枕，防止静脉回流受阻。

体位管理：严格保持患肢外展中立位，避免内收、旋转，防止骨折端移位压迫血管神经。翻身时采用轴线翻身法，由两名护士协作，避免患肢扭曲。

功能锻炼：指导患者进行足趾主动屈伸运动，每日3-4次，每次10-15分钟，促进血液循环，预防深静脉血栓（DVT）及肌肉萎缩。

3.躯体活动障碍护理

早期活动计划：制定个