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肾病4期患者个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息

患者男性，62岁，退休教师，因“反复双下肢水肿伴乏力3月，加重1周”于2025年10月12日入院。既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍（0.5gtid）控制血糖，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压维持在140-150/90-100mmHg。否认冠心病、脑血管病史，无药物过敏史。

主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，晨轻暮重，伴全身乏力、食欲减退，未予重视。1周前水肿蔓延至腰骶部，伴活动后气促、夜尿增多（每晚3-4次），遂至我院就诊。

入院检查

实验室检查：血肌酐（Scr）386μmol/L，尿素氮（BUN）18.2mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）18ml/min/1.73m2；尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量2.1g；血红蛋白（Hb）82g/L，血清白蛋白28g/L；血钾5.6mmol/L，血磷1.8mmol/L，血钙2.0mmol/L。

影像学检查：双肾B超示双肾体积缩小（左肾8.2×3.5cm，右肾8.0×3.3cm），皮质回声增强，皮髓质分界不清。

其他：血压165/95mmHg，心率88次/分，双肺底可闻及少量湿啰音，双下肢重度凹陷性水肿。

诊断

慢性肾脏病4期（CKD4期）

2型糖尿病肾病V