脱位术后的护理查房.docVIP

右肩关节脱位术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

患者男性，45岁，因“右肩关节脱位复位术后3天”入院。患者于3天前因运动时摔倒致右肩关节前脱位，急诊行手法复位+肩袖损伤修补术，术后予三角巾悬吊固定。既往体健，无慢性病史，无药物过敏史。

主诉：右肩部疼痛、活动受限。

现病史：术后伤口敷料干燥，无渗血渗液，右肩肿胀明显，VAS疼痛评分5分（静止时），活动时评分7分。手指末梢血运良好，感觉正常，但肩关节主动活动完全受限，被动活动时疼痛加剧。

辅助检查：

术后X线片示：右肩关节复位良好，内固定物位置正常。

血常规、凝血功能无明显异常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：

疼痛部位：右肩部及上臂外侧。

疼痛性质：持续性胀痛，活动时加剧，伴酸胀感。

影响因素：体位改变、被动活动、情绪紧张可加重疼痛；冷敷后略有缓解。

疼痛评分：静止时5分，活动时7分（VAS评分法）。

肢体功能评估：

肩关节：主动活动完全受限，被动活动范围30°（前屈、外展）。

肘关节及手部：肘关节屈曲、伸展正常，腕关节及手指活动自如，末梢血运（毛细血管充盈时间2秒）、感觉（痛觉、触觉正常）、运动功能良好。

伤口与引流评估：

伤口：位于右肩前侧，长约5cm，缝线在位，敷料干燥，无红肿、渗液。

引流：术后24小时拔除引流管，拔除后伤口无渗血。

（二）心理社会评估

患者因突发外伤导致活动受限，担心术后恢复不佳影