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肿瘤患者血小板减少护理个案

一、病例摘要

患者基本信息：患者张女士，56岁，已婚，育有1子。

主诉：确诊右乳浸润性导管癌（T2N1M0，IIB期）6个月，化疗后血小板减少1周。

现病史：患者于2024年6月因发现右乳无痛性肿块就诊，穿刺活检确诊为右乳浸润性导管癌。随后接受AC-TH方案新辅助化疗（多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇+曲妥珠单抗）。化疗第4周期（2024年11月）结束后1周，复查血常规提示血小板计数（PLT）降至28×10^9/L，伴牙龈出血、皮肤瘀斑，遂收入院治疗。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无输血史及药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。全身皮肤可见散在瘀点、瘀斑，右侧大腿内侧有一处约3cm×4cm皮下血肿，牙龈轻微渗血，其余查体未见明显异常。

辅助检查：血常规示PLT28×10^9/L，血红蛋白（Hb）105g/L，白细胞（WBC）4.2×10^9/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L，D-二聚体0.3mg/L；肝肾功能、电解质未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

血液系统：血小板严重减少（30×10^9/L），存在自发性出血风险，已出现皮肤瘀斑、牙龈出血及皮下血肿。

营养状况：Hb105g/L，提示轻度贫血，可能与肿瘤消耗及化疗相关。

活动能力：因血小板减少，患者活动受限，日常活动需他人协助。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因疾病进展及出血症状，出现焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后。

社会支持：家属对患者关心备至，但对疾病相关知识了解不足，存在护理压力。

（三）风险评估

出血风险：极高危（PLT30×10^9/L），需重点预防颅内出血、消化道出血等严重并发症。

感染风险：化疗后骨髓抑制，白细胞处于正常低限，存在感染风险。

三、护理问题

有出血的危险：与化疗导致骨髓抑制、血小板减少有关。

焦虑：与疾病进展、出血症状及对治疗效果的担忧有关。

知识缺乏：与患者及家属对血小板减少相关护理知识了解不足有关。

活动无耐力：与贫血、血小板减少导致活动受限有关。

四、护理措施

（一）出血预防与护理

环境与活动管理

保持病房安静、整洁，地面干燥防滑，避免患者碰撞坚硬物体。

限制患者活动，卧床休息时抬高下肢，减少皮下血肿部位受压。

协助患者进行日常生活活动，如洗漱、进食等，动作轻柔，避免用力过度。

皮肤与黏膜护理

保持皮肤清洁，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。

指导患者使用软毛牙刷刷牙，避免牙龈损伤；若牙龈出血明显，可用生理盐水漱口，必要时遵医嘱使用止血药物。

观察皮肤瘀斑、瘀点及皮下血肿的变化，记录其部位、大小、颜色等。

病情观察

密切监测生命体征，尤其是血压、脉搏的变化，警惕颅内出血、消化道出血等严重并发症。

观察患者有无头痛、呕吐、视物模糊等颅内出血先兆症状；有无腹痛、黑便、呕血等消化道出血症状。

定期复查血常规，了解血小板计数变化。

用药护理

遵医嘱输注血小板悬液，输注过程中密切观察有无过敏反应，如发热、皮疹等。

应用促血小板生成药物（如重组人血小板生成素）时，注意观察药物不良反应，如发热、肌肉酸痛等。

避免使用可能影响血小板功能的药物，如阿司匹林、肝素等。

（二）心理护理

沟通与支持

主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持。

向患者及家属解释血小板减少的原因、治疗方案及预后，缓解其焦虑、恐惧情绪。

鼓励表达

鼓励患者表达自己的担忧和需求，及时给予回应和帮助。

邀请病情好转的患者分享经验，增强患者治疗信心。

（三）健康教育

疾病知识教育

向患者及家属讲解血小板减少的概念、原因、临床表现及危害。

介绍预防出血的方法，如避免剧烈运动、保持大便通畅、避免外伤等。

用药指导

告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法及不良反应，指导其正确用药。

强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药量或停药。

饮食指导

指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、刺激性食物。

鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免用力排便导致出血。

（四）活动与休息指导

活动计划

根据患者血小板计数及身体状况，制定个性化的活动计划。当血小板计数50×10^9/L时，以卧床休息为主；当血小板计数升至50×10^9/L以上时，可适当增加活动量，如床边活动、室内散步等。

活动时需有人陪伴，避免单独活动，防止意外发生。

休息与睡眠

保证患者充足的休息和睡眠，每天睡眠时间不少于8小时。

创造安静、舒适的睡眠环境，避免噪音干扰。

五、护理效果评价

（一）出血控制情况

经过积极治疗和护理，患者皮肤瘀斑、瘀点逐渐消退，皮下血肿明显缩小，牙龈出血停止。复查血