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急性心肌梗死合并心源性休克患者的个案护理

一、个案基本情况

患者男性，68岁，因“持续性胸痛伴大汗2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片治疗；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍联合格列美脲，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；吸烟史40年，每日约20支，未戒烟。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压85/50mmHg，SpO?88%（未吸氧状态）。神志清楚，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率120次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。

辅助检查：心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/ml；血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血生化：血糖15.6mmol/L，血肌酐135μmol/L，血钾3.8mmol/L；血气分析：pH7.30，PaO?65mmHg，PaCO?35mmHg，BE-8mmol/L。

初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死Killip分级Ⅲ级；2.心源性休克；3.高血压病3级（很高危）；4.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：患者血压低（85/50mmHg），心率快（120次/分），四肢湿冷，提示外周循环灌注不足；心音低钝，心界扩大，提示心肌收缩力减弱，心功能下降。

呼吸系统：呼吸急促（28次/分），双肺底湿啰音，SpO?88%，血气分析提示低氧血症，考虑急性左心衰竭导致肺水肿。

代谢系统：血糖显著升高（15.6mmol/L），可能与应激状态及糖尿病控制不佳有关；血肌酐轻度升高，提示肾功能可能受损。

疼痛评估：患者主诉胸骨后压榨样疼痛，疼痛评分（NRS）8分，持续不缓解。

（二）心理社会评估

患者因突发剧烈胸痛、病情危重，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，担心疾病预后及治疗费用。家属对疾病认知不足，存在紧张和无助感。

（三）营养与代谢评估

患者体型肥胖（BMI28.5kg/m2），既往饮食不规律，喜食高脂、高糖食物，入院时血糖高，需严格控制饮食。

三、护理问题

疼痛：与心肌缺血坏死有关。

心输出量减少：与心肌梗死导致心肌收缩力下降、心源性休克有关。

气体交换受损：与急性左心衰竭导致肺水肿有关。

焦虑/恐惧：与病情危重、担心预后有关。

有感染的风险：与机体抵抗力下降、侵入性操作有关。

知识缺乏：与对疾病治疗、康复及预防复发知识不了解有关。

四、护理目标

患者胸痛缓解，疼痛评分≤3分。

患者血压维持在90/60mmHg以上，心率控制在60-100次/分，四肢温暖，尿量≥30ml/h。

患者呼吸平稳，SpO?≥95%，双肺湿啰音减少或消失。

患者焦虑/恐惧情绪减轻，能配合治疗和护理。

患者住院期间无感染发生。

患者及家属掌握疾病相关知识，能复述治疗、康复及预防复发的要点。

五、护理措施

（一）急救护理

体位与休息：立即协助患者取平卧位，头偏向一侧，绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。

吸氧：给予高流量吸氧（6-8L/min），必要时面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气，改善缺氧症状。

建立静脉通路：迅速建立两条以上静脉通路，一条用于快速补液、升压，另一条用于输注血管活性药物、抗血小板药物等。

心电监护：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、血氧饱和度变化，及时发现心律失常、心源性休克等并发症。

疼痛管理：遵医嘱给予吗啡3-5mg静脉注射，必要时15-30分钟重复一次，缓解疼痛，减轻焦虑。

药物治疗：遵医嘱给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服，肝素钠5000U静脉注射后以1000U/h静脉泵入；给予硝酸甘油5μg/min静脉泵入，根据血压调整剂量；给予多巴胺5-10μg/（kg·min）静脉泵入，维持血压在90/60mmHg以上；给予呋塞米20mg静脉注射，减轻肺水肿。

（二）循环系统护理

严密监测生命体征：每15-30分钟测量一次血压、心率、呼吸，记录尿量，观察四肢温度、皮肤颜色变化，评估外周循环灌注情况。

血管活性药物护理：严格控制血管活性药物的输注速度，使用微量泵精确给药，避免血压波动过大。密切观察药物疗效及不良反应，如多巴胺可能引起心律失常、恶心呕吐等，及时报告医生调整剂量。

液体管理：根据中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）等指标调整补液速度和量，避免补液过多或过少。一般情况下，心源性休克患者需快速补液，但需注意肺水肿的发生，若CVP＞15cmH?O或PAWP＞18mmHg，应减慢补液速度或停止补液。

心律失常护理：密切观察心电图变化，及时发现室