脾破裂的疼痛护理个案.docVIP

外伤性脾破裂患者的疼痛护理个案

一、病例介绍

患者男性，32岁，因“车祸致左上腹疼痛4小时”入院。患者4小时前驾驶摩托车与汽车相撞，当即感左上腹剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无呕血及黑便。由急救车送入我院急诊科，入院时神志清楚，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷。查体：体温36.2℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg。左上腹压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，移动性浊音阳性。腹部CT提示：脾破裂（Ⅲ级），腹腔内大量积血。血常规示：血红蛋白82g/L，红细胞计数2.8×1012/L，白细胞计数12.5×10?/L。初步诊断为外伤性脾破裂、失血性休克。

二、疼痛评估

（一）疼痛程度评估

采用数字评分法（NRS）对患者疼痛程度进行评估。患者入院时主诉疼痛剧烈，无法忍受，在NRS评分中为10分（最高级）。患者因疼痛出现明显的痛苦面容，身体蜷缩，拒绝按压腹部，呼吸浅快，心率加快，血压下降，符合重度疼痛的表现。

（二）疼痛性质及部位评估

患者疼痛性质为持续性胀痛，疼痛部位固定于左上腹，与脾脏解剖位置一致。疼痛可向左侧肩部放射（Kehr征阳性），提示腹腔内出血刺激膈肌。患者在变换体位或深呼吸时疼痛加剧，平卧时疼痛略有缓解。

（三）疼痛相关因素评估

生理因素：脾破裂导致腹腔内出血，血液刺激腹膜引起化学性腹膜炎，同时脾脏包膜撕裂、组织损伤直接刺激神经末梢，是疼痛的主要原因。失血性休克导致组织灌注不足，酸性代谢产物堆积，进一步加重疼痛感受。

心理因素：患者因突发车祸、病情危急，存在明显的恐惧、焦虑情绪，对疼痛的敏感性增高，疼痛阈值降低。

环境因素：急诊环境嘈杂，医疗操作频繁（如穿刺、检查），加重患者不适感。

三、疼痛护理目标

短期目标（24小时内）：患者疼痛程度降至NRS评分4分以下，生命体征平稳，能配合医疗操作。

中期目标（术后3-5天）：患者伤口疼痛得到有效控制，能进行床上活动，无明显疼痛相关并发症（如肺部感染、深静脉血栓）。

长期目标（出院前）：患者掌握自我疼痛管理方法，能识别疼痛加重的征兆，顺利康复。

四、疼痛护理措施

（一）急救期疼痛护理（术前）

体位护理：立即协助患者取休克体位（头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°），以增加回心血量，改善组织灌注。避免随意搬动患者，尤其是避免按压腹部，防止脾破裂加重，疼痛加剧。

生命体征监测：持续心电监护，密切观察患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度变化。每15-30分钟记录一次，及时发现休克进展或疼痛导致的生命体征波动。

快速扩容与止血：建立两条以上静脉通路，快速输注平衡盐溶液、胶体液（如羟乙基淀粉）及红细胞悬液，纠正休克。遵医嘱静脉滴注止血药物（如氨甲环酸），减少腹腔内出血，缓解疼痛刺激。

药物镇痛：在积极抗休克的同时，遵医嘱给予吗啡5-10mg静脉注射，以快速缓解疼痛。吗啡具有强大的镇痛作用，同时可扩张血管，降低心脏负荷，适用于休克患者（需注意监测呼吸抑制风险）。用药后30分钟再次评估疼痛程度，若NRS评分仍＞7分，可追加半量吗啡。

心理护理：护士在操作过程中保持冷静、专业，用温和的语言安抚患者，解释病情及治疗措施，减轻其恐惧心理。指导患者进行深呼吸放松训练，转移注意力，缓解疼痛焦虑。例如，让患者缓慢吸气（4秒），屏气（2秒），再缓慢呼气（6秒），重复5-10次，帮助放松肌肉，减轻疼痛感受。

环境管理：保持急诊抢救室安静，减少不必要的人员走动和噪音。调节室内温度至22-24℃，湿度50%-60%，为患者提供舒适的环境。

（二）围手术期疼痛护理（术后）

患者入院后2小时在全麻下行脾切除术+腹腔探查术，术中证实脾破裂Ⅲ级，腹腔内积血约1500ml，予以清除积血、切除脾脏。术后返回病房，带气管插管接呼吸机辅助呼吸，腹部留置腹腔引流管1根，导尿管1根。

术后体位与活动：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者取半卧位，以减轻腹部张力，缓解伤口疼痛。鼓励患者早期床上活动，如翻身、四肢屈伸运动，促进肠蠕动恢复，减少腹胀引起的疼痛。首次翻身时动作轻柔，避免牵拉伤口，可先在患者背后垫软枕，逐步调整体位。

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液。若敷料渗湿及时更换，避免伤口感染加重疼痛。指导患者咳嗽时用双手按压伤口两侧，减轻腹压增加对伤口的牵拉。

引流管护理：妥善固定腹腔引流管和导尿管，避免扭曲、受压、脱落。引流管长度适宜，防止患者翻身时牵拉引流管引起疼痛。观察引流液的颜色、性质和量，若引流液突然增多或颜色鲜红，及时报告医生处理。

药物镇痛：

静脉自控镇痛（PCA）：术后立即连接静脉PCA泵，药物配方为吗啡10mg+生理盐水至100ml，背景剂量1ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。告知患者及家属PCA泵的使用方法，