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瓣膜脱落术后护理查房

一、查房目的

本次护理查房旨在通过对瓣膜脱落术后患者的系统性评估与讨论，强化护理团队对心脏瓣膜置换/修复术后患者的病情观察、并发症预防及康复指导能力。重点聚焦于术后循环功能维护、抗凝管理、感染控制及心理支持等核心环节，通过分析典型病例，总结护理经验，优化护理流程，提升护理质量，保障患者安全度过围手术期并实现良好的远期康复效果。

二、病例介绍

（一）患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：56岁

床号：心外科ICU3床

住院号：2025XXXX

诊断：风湿性心脏病、二尖瓣中度脱垂伴重度关闭不全、心功能Ⅲ级（NYHA分级）

手术方式：全麻体外循环下二尖瓣成形术（人工瓣环植入）

（二）简要病史

患者因“活动后胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1月”入院。5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1月前上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿，遂至我院就诊。心脏超声提示：二尖瓣瓣叶增厚、冗长，A2区脱垂伴重度关闭不全，左房、左室增大（左室舒张末径65mm），EF值48%。经完善术前检查及准备，于2025年12月20日在全麻体外循环下行二尖瓣成形术，手术过程顺利，术后转入心外科ICU监护治疗。

（三）术后治疗经过

术后第1天：患者全麻未醒，带气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+PSV（FiO?40%，PEEP5cmH?O，PS10cmH?O）。生命体征：HR95次/分，BP110/70mmHg，SpO?98%。心包纵隔引流管通畅，引流出淡血性液体约300ml。遵医嘱予血管活性药物（多巴胺3μg/kg/min）维持循环，头孢呋辛预防感染，抑酸护胃，营养支持等治疗。

术后第2天：患者神志清醒，成功脱离呼吸机，拔除气管插管，改鼻导管吸氧（3L/min），SpO?维持在95%以上。生命体征平稳，HR85次/分，BP120/75mmHg。心包纵隔引流管引流量减少至约100ml，复查胸片提示双肺纹理增多，心影略大。

术后第3天：患者生命体征稳定，HR78次/分，BP115/70mmHg。心包纵隔引流管引流量＜50ml/24h，予以拔除。开始口服华法林钠片进行抗凝治疗，初始剂量3mgqd。

术后第4天：患者一般情况良好，无胸闷、气促，双肺呼吸音清，双下肢无水肿。转入普通病房继续治疗。

三、护理评估

（一）生命体征评估

体温：36.8℃

脉搏：78次/分，律齐，心音有力，未闻及明显病理性杂音。

呼吸：18次/分，呼吸平稳，无呼吸困难，双肺呼吸音清。

血压：115/70mmHg

血氧饱和度：98%（鼻导管吸氧3L/min）

（二）循环功能评估

意识状态：清醒，定向力准确，对答切题。

皮肤黏膜：色泽正常，温暖干燥，无发绀、苍白或花斑。

外周循环：四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间＜2秒。

出入量：24小时入量约1800ml，出量约2000ml（尿量约1800ml），出入量基本平衡。

实验室检查：血常规示Hb110g/L，HCT33%；电解质示K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L；凝血功能示INR1.2（术后第4天，华法林钠片已服用2天）。

（三）呼吸系统评估

呼吸形态：自主呼吸平稳，频率18次/分，节律规则。

肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

胸片：双肺纹理增多，心影略大，无明显胸腔积液或气胸征象。

（四）伤口及引流情况评估

手术切口：胸骨正中切口，长约15cm，敷料清洁干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、硬结。

引流管：已拔除心包纵隔引流管，穿刺点愈合良好。

（五）心理社会评估

患者及家属对手术效果表示满意，但对术后长期抗凝治疗及康复锻炼存在一定担忧，担心药物副作用及影响日常生活。患者文化程度为高中，具备一定的理解能力，能积极配合治疗与护理。

四、护理问题与措施

（一）潜在并发症：低心排血量综合征

护理问题：与心肌收缩力减弱、血容量不足或心律失常有关。

护理措施：

严密监测生命体征：持续心电监护，每小时记录HR、BP、SpO?，密切观察心律、心率变化，警惕心律失常的发生。

维持有效循环血量：严格记录出入量，保持液体平衡，根据中心静脉压（CVP）和血压调整输液速度和量。

观察病情变化：密切观察患者意识、皮肤温度、色泽、尿量等，若出现血压下降、心率增快、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、皮肤湿冷等低心排表现，及时报告医生处理。

遵医嘱用药：准确执行血管活性药物的输注，使用输液泵控制速度，密切观察药物疗效及副作用。

（二）潜在并发症：出血

护理问题：与手术创伤、体外循环后凝血功能异常及抗凝药物使用有关。

护理措施：

密切观察出血征象：观察手术切口敷料有无渗血，引流液的量、颜色、性质，若引流液突然增多（＞200ml/h）或颜色鲜