昏迷的危险的护理个案.docVIP

一例重度颅脑损伤致昏迷患者的个案护理

一、病例资料

患者基本信息：男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识丧失2小时”于2025年10月15日急诊入院。

主诉：患者家属代诉，车祸后立即出现意识丧失，伴右侧外耳道出血，无抽搐、呕吐。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。意识状态为深昏迷（GCS评分5分：睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应3分），右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝。右侧外耳道可见血性液体流出，颈部抵抗（+），右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，双侧巴氏征（+）。

辅助检查：头颅CT示右侧额颞顶叶硬膜下血肿，量约60ml，中线结构向左移位1.5cm，右侧颞骨骨折。血气分析示PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，pH7.35。血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常。

诊断：1.重度颅脑损伤（右侧额颞顶叶硬膜下血肿，右侧颞骨骨折）；2.脑疝形成；3.颅底骨折伴脑脊液耳漏。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：深昏迷，GCS评分5分，无自主睁眼及语言反应，对疼痛刺激仅能出现左侧肢体轻微回缩。

神经系统：右侧瞳孔散大固定，左侧瞳孔对光反射迟钝，提示脑疝形成。右侧肢体完全瘫痪，左侧肢体肌力减弱，双侧病理征阳性，提示锥体束受