心脏术后上半身浮肿护理个案.docVIP

心脏术后上半身浮肿患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重1周”入院。既往有高血压病史15年（最高血压180/110mmHg）、2型糖尿病史10年，规律服用硝苯地平控释片、二甲双胍治疗，血压、血糖控制尚可。入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、三支病变、心功能Ⅲ级（NYHA分级）”，于入院后第3天行冠状动脉旁路移植术（CABG），术后转入心脏重症监护室（CICU）。

术后第2天，责任护士在晨间护理时发现患者颜面部、颈部及双上肢明显浮肿：眼睑肿胀呈“熊猫眼”状，按压眉间皮肤可见2秒凹陷；颈部皮肤紧绷，颈围较术前增加4cm；双上肢肘窝以下肿胀明显，左手背皮肤发亮，手指活动受限，桡动脉搏动减弱。急查实验室指标：血清白蛋白28g/L（正常范围35-55g/L），血红蛋白92g/L（正常范围120-160g/L），C反应蛋白（CRP）112mg/L（正常范围＜10mg/L），BNP（脑钠肽）890pg/ml（正常范围＜100pg/ml）；胸部超声提示“双侧胸腔积液（少量）”，心脏超声提示“左心室射血分数（LVEF）42%，右心轻度扩大”。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：心率98次/分，律齐，血压130/85mmHg，中心静脉压（CVP）12cmH?O（正常范围5-12cmH?O）；上半身浮肿区域皮温正常，无皮肤破损，但左手背因肿胀导致静脉穿刺困难。

呼吸系统：呼吸22次/分，血氧饱和度（SpO?）95%（鼻导管吸氧3L/min），偶有咳嗽，痰液稀薄易咳出，双肺底可闻及少量湿啰音。

营养状态：患者术后禁食24小时后改为流质饮食，但食欲差，每日摄入量约300kcal；术前体重62kg，术后第2天体重65kg，3天内体重增加3kg。

心理状态：患者因浮肿导致外观改变、活动受限，出现焦虑情绪，多次询问“是不是手术没做好”“什么时候能消肿”。

（二）浮肿原因分析

结合患者病史及检查结果，上半身浮肿的核心原因可归纳为3点：

低蛋白血症：术后禁食、手术创伤导致机体消耗增加，血清白蛋白降低，血浆胶体渗透压下降，组织液漏出至皮下组织。

心功能不全：术后早期心功能尚未完全恢复，LVEF降低导致体循环淤血，上腔静脉回流受阻（颜面部、颈部为上腔静脉引流区域）。

炎症反应：手术创伤引发全身炎症反应，CRP升高导致毛细血管通透性增加，液体渗出至组织间隙。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

体液过多：与低蛋白血症、心功能不全导致的组织液潴留有关。

营养失调：低于机体需要量：与术后食欲差、蛋白质消耗增加有关。

活动无耐力：与上半身浮肿、心功能不全有关。

焦虑：与浮肿导致的外观改变及对预后的担忧有关。

（二）护理目标

短期目标（3天内）：患者上半身浮肿减轻，颈围缩小2cm，左手背肿胀缓解至可进行静脉穿刺；血清白蛋白升至30g/L以上。

长期目标（7天内）：浮肿基本消退，营养状态改善，可自主完成进食、洗漱等日常活动；焦虑情绪缓解，能配合治疗护理。

四、护理措施

（一）体液管理：精准控制出入量，减轻组织水肿

体位护理：抬高床头30°-45°，指导患者取半坐卧位，同时将双上肢抬高至高于心脏水平20°（垫软枕支撑），促进上腔静脉及上肢静脉回流。每2小时协助患者翻身1次，避免长时间压迫浮肿部位。

出入量监测：使用精密尿袋记录每小时尿量，每日总结出入量，确保出量＞入量（每日负平衡500-1000ml）。限制液体入量为每日1500ml以内，避免输注过多晶体液。

药物护理：遵医嘱静脉输注20%白蛋白50mlqd（连续3天），输注后30分钟给予呋塞米20mgiv，促进多余液体排出。用药期间密切监测血压、CVP及电解质（尤其是血钾），防止低血压或低钾血症。

皮肤护理：每日用温水擦拭浮肿部位，避免用力揉搓；选择宽松、柔软的棉质病号服，防止皮肤摩擦受损；左手背肿胀处使用水胶体敷料保护，避免穿刺时皮肤破损。

（二）营养支持：补充蛋白质，改善胶体渗透压

饮食指导：术后第3天改为半流质饮食，制定高蛋白、高维生素的饮食方案：

早餐：鸡蛋羹（2个鸡蛋）+小米粥（1碗）；

午餐：鱼肉粥（鱼肉50g）+清炒西兰花（100g）；

加餐：蛋白粉冲服（每日2次，每次10g）+苹果（半个）。

指导家属制作食物时切碎煮软，方便患者吞咽；鼓励患者少量多餐，每日进食5-6次，逐步增加摄入量至每日1500kcal以上。

营养监测：每日监测体重变化，每周复查血清白蛋白、血红蛋白；若经口摄入不足，及时与医生沟通，考虑给予肠内营养制剂（如瑞素）补充。

（三）功能锻炼：循序渐进恢复活动能力

早期被动活动：术后第2-3天，责任护士协助患者进行双上肢被动运动：从手指屈伸开始，逐步过渡到腕关节旋转、肘关节屈伸，每个动作重复10次，每日3组。运动时动作轻柔，避免牵拉