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烧伤病人护理查房记录

查房时间：____年____月____日____时____分

查房地点：____病房____床

主查人：____（职称：____）

参加人员：____（职称/职务）、____（职称/职务）等共____人

查房主题：烧伤病人的护理要点、并发症预防及康复指导

查房对象：患者____，性别____，年龄____岁，住院号____，入院时间____年____月____日

一、查房目的

明确不同烧伤程度、不同部位烧伤患者的护理重点，规范烧伤创面护理、疼痛护理、营养护理等操作流程。

分析患者当前护理存在的问题（如创面感染、疼痛控制不佳、营养不足等），优化护理方案，提升护理质量。

强化医护协作，梳理烧伤常见并发症（如创面感染、休克、吸入性损伤、压疮、瘢痕增生等）的预防及应急处理措施。

提升护理人员对烧伤护理相关知识的掌握程度，规范康复指导内容，减少瘢痕增生，促进患者身心康复，提高生活质量。

二、病例介绍（主查人/责任护士汇报）

（一）一般情况

患者____，因“____”（主诉，如：全身多处火焰烧伤1小时/热水烫伤2小时）入院，既往有____病史（如高血压、糖尿病、心脏病等），否认药物过敏史、手术外伤史。入院查体：T____℃，P____次/分，R____次/分，BP____mmHg，神志清楚，精神____（尚可/萎靡），急性病容，全身多处皮肤烧伤，创面____（描述：如红肿、水疱、破溃、焦痂，有无渗液、异味），烧伤部位主要为____（头面部、颈部、躯干、四肢等），无明显呼吸困难，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（二）辅助检查

入院后完善相关检查：血常规：WBC____×10?/L，N____%，Hb____g/L；电解质：K?____mmol/L，Na?____mmol/L，Cl?____mmol/L；肝肾功能、血糖：____；创面分泌物培养：____（如：无细菌生长/培养出金黄色葡萄球菌）；胸部CT（必要时，如头面部烧伤）：____等。

（三）诊断结果

初步诊断/明确诊断：1.全身多处烧伤（____度，总面积____%，其中深____度____%，浅____度____%）；2.____（并发症，如：创面感染、低血容量性休克前期、吸入性损伤等）。

（四）治疗及护理现状

1.治疗方案：____（如：创面清创、消毒、包扎/暴露疗法，静脉补液纠正水、电解质紊乱，抗感染治疗，止痛治疗，营养支持治疗，必要时行植皮手术等）。

2.护理措施：遵医嘱实施基础护理、创面护理、疼痛护理、营养护理、心理护理、病情监测等，目前患者病情____（如：平稳，创面无明显感染，疼痛控制可，无休克表现；或创面有少量渗液，疼痛控制不佳，需加强护理干预）。

三、护理评估（主查人提问，责任护士回答，全员补充）

（一）症状评估

1.创面症状：评估烧伤创面的部位、面积、深度，创面有无红肿、水疱、破溃、焦痂，渗液的颜色、量、性状、异味，有无创面周围组织肿胀、坏死。

2.疼痛情况：评估疼痛的部位、性质、程度（采用数字疼痛评分法，0-10分）、持续时间，与体位、活动、换药的关系，有无缓解或加重因素，当前止痛措施的效果。

3.全身症状：有无发热、寒战（提示感染），有无头晕、乏力、口渴、尿少（提示休克前期/休克），有无咳嗽、咳痰、呼吸困难（提示吸入性损伤），有无食欲减退、体重下降等营养不足表现。

（二）身体评估

1.生命体征：重点监测体温（警惕感染）、脉搏、血压、呼吸（警惕休克、吸入性损伤），尤其是大面积烧伤患者，每30分钟-1小时监测一次，病情平稳后逐渐延长监测间隔。

2.创面评估：动态观察创面愈合情况，浅二度烧伤水疱吸收、结痂情况，深二度及三度烧伤焦痂脱落、肉芽组织生长情况，有无感染迹象（如红肿扩散、渗脓、异味）。

3.其他：评估患者意识状态、精神状态，有无脱水体征（如皮肤弹性差、眼窝凹陷）；长期卧床或制动患者评估皮肤情况，有无压疮风险；头面部烧伤患者评估眼部、口腔、鼻腔黏膜情况，有无损伤、感染；四肢烧伤患者评估肢体血液循环、感觉、活动功能，有无肢体肿胀、缺血坏死。

（三）心理社会评估

评估患者及家属对烧伤疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧、抑郁、自卑等不良情绪（尤其面部、四肢烧伤患者，担心瘢痕影响外观及功能）；了解患者家庭支持情况、经济状况，以及对护理、治疗的配合度，是否存在心理疏导需求。

（四）辅助检查评估

结合血常规、电解质、创面分泌物培养等检查结果，评估病情严重程度、感染情况及水、电解质平衡状态；大面积烧伤患者重点关注血容量、肝肾功能变化，及时发现并发症风险。

四、护理诊断及护理措施（全员讨论，主查人总结）

护理诊断

护理措施

护理目标

疼痛：与烧伤创面刺激、