老人脑溢血护理个案.docVIP

高龄脑溢血患者术后康复护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

婚姻状况：已婚

文化程度：小学

职业：退休工人

入院日期：2025年3月15日

出院日期：2025年4月20日

诊断：右侧基底节区脑出血（出血量约35ml）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、肺部感染

二、病情概述

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。入院时意识模糊，GCS评分12分（睁眼4分，语言4分，运动4分），左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，血压200/110mmHg，血糖15.6mmol/L。头颅CT示右侧基底节区脑出血，破入脑室。急诊行脑内血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入ICU。

三、护理评估

（一）生理评估

意识状态：术后第1天意识昏迷，GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），术后第3天意识转为嗜睡，GCS评分10分（睁眼3分，语言3分，运动4分），术后第7天意识清醒，可简单对答。

生命体征：术后血压波动在140-160/80-90mmHg，心率80-100次/分，呼吸18-22次/分，体温波动在37.5-38.5℃（术后3天出现肺部感染，体温升高）。

肢体功能：左侧肢体肌力0级，肌张力增高，右侧肢体肌力5级。

吞咽功能：术后第5天评估吞咽功能，洼田饮水试验4级，存在吞咽障碍。

营养状况：身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2，血清白蛋白