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骨科卧床患者术后康复护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张建国

性别：男

年龄：68岁

床号：骨二科3床

住院号：2025061803

诊断：右侧股骨颈骨折（GardenⅢ型），高血压病2级（高危组），2型糖尿病

主诉：

患者因“行走时不慎摔倒致右髋部疼痛、活动受限6小时”入院。

现病史：

患者于6小时前在家中行走时不慎滑倒，右侧臀部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，无法站立及行走。家属急送我院急诊，行X线检查示“右侧股骨颈骨折”，遂以“右侧股骨颈骨折”收入我科。患者自受伤以来，精神尚可，未进食水，二便未解。

既往史：

高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140/90mmHg左右；2型糖尿病史8年，规律服用二甲双胍片（0.5gtid），血糖控制在空腹6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。

手术情况：

患者于2025年6月19日在全麻下行右侧人工股骨头置换术，手术过程顺利，术中出血约300ml，未输血。术后安返病房，带回伤口引流管一根，引流出暗红色血性液体约150ml。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

血糖：空腹7.2mmol/L（术后第3天晨）

（二）身体评估

意识状态：神志清楚，精神尚可，对答切题。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。右髋部手术切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。骶尾部、足跟部皮肤完整，无压红。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

循环系统：心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无明显肿胀，右侧足背动脉搏动可触及，皮温正常。

消化系统：腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，已排气排便。

泌尿系统：留置导尿管通畅，尿液清亮，色淡黄，24小时尿量约1800ml。

运动系统：右下肢外展中立位，髋部制动，可在床上轻微活动踝关节。左下肢活动自如。

（三）心理社会评估

患者及家属对手术效果表示担忧，担心术后恢复情况及生活自理能力。患者性格开朗，能积极配合治疗护理，但对长期卧床可能带来的并发症存在焦虑情绪。家属支持系统良好，子女能轮流陪护。

（四）辅助检查

血常规：Hb120g/L，WBC8.5×10^9/L，PLT220×10^9/L

凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05

肝肾功能：ALT35U/L，AST28U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L

电解质：K+4.2mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-102mmol/L

血糖：餐后2小时9.8mmol/L

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛评分≤3分，能安静休息。

护理措施：

评估疼痛：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每4小时1次并记录。

体位护理：保持患肢外展中立位，避免内收、内旋动作，防止假体脱位。协助患者翻身时，动作轻柔，避免拖、拉、推，防止伤口受压。

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgbid），观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，缓解疼痛。

心理护理：关心安慰患者，鼓励其表达疼痛感受，给予心理支持。

（二）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关

护理目标：患者住院期间无压疮发生。

护理措施：

评估皮肤：每日评估患者皮肤情况，重点检查骶尾部、足跟部、肩胛部等骨隆突处。

体位护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。翻身时保持患肢外展中立位，可在两腿之间放置软枕。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1次。避免使用刺激性强的清洁剂。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力。

使用减压设备：在骶尾部、足跟部等骨隆突处放置气垫圈或减压贴，减轻局部压力。

（三）有深静脉血栓形成的危险：与术后卧床、血液高凝状态有关

护理目标：患者住院期间无深静脉血栓形成。

护理措施：

评估风险：采用Caprini风险评估模型评估患者深静脉血栓风险，患者评分为5分（高危）。

体位护理：抬高患肢20-30°，促进静脉回流。

药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，qd，观察有无出血倾向。

物理预防：指导患者进行踝关节主动屈伸运动（踝泵运动），每小时10-15次，促进下肢血液循环。使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟。

病情观察：密切观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温