脑颅术后康复护理查房.docVIP

颅脑术后患者康复期护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月19日10:00-11:30

查房地点：神经外科康复病房302室

主持人：李护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士张护士、康复师王治疗师、实习护士刘护士、规培护士陈护士

患者信息：

姓名：张明

性别：男

年龄：58岁

床号：302-2

住院号：NS2025061234

诊断：右侧基底节区脑出血（高血压性）、脑内血肿清除术后、左侧肢体偏瘫（Brunnstrom分期Ⅲ期）、高血压病3级（极高危）

二、责任护士汇报病情

张护士：患者张明，男性，58岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”于2025年6月12日入院。入院时GCS评分13分（E4V4M5），头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约35ml。急诊行“右侧脑内血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后转入ICU监护治疗，6月18日病情稳定后转入我科康复病房。

目前病情：

意识与精神状态：神志清楚，精神尚可，定向力、记忆力基本正常，言语欠流利，可简单交流。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg（口服硝苯地平控释片30mgqd）。

神经系统体征：

左侧肢体肌力：上肢近端3级，远端2级；下肢近端3+级，远端2+级。

左侧肢体肌张力：上肢呈折刀样增高（Ashworth分级Ⅱ级），下肢轻度增高（Ashworth分级Ⅰ级）。

左侧巴氏征阳性，感觉减退。

右侧肢体肌力、肌张力正常。

伤口与引流：头部手术切口愈合良好，已拆线。左侧颞部颅骨缺损约5×6cm，局部无膨隆或凹陷。

管道情况：无留置导尿管、胃管等。

饮食与睡眠：普食，食欲一般，每日进食约500-600kcal；睡眠尚可，夜间偶有失眠。

二便情况：大小便正常，无便秘或尿失禁。

辅助检查：

血常规、肝肾功能、电解质基本正常。

凝血功能：PT12.5s，INR1.05，APTT35s。

头颅CT（2025-12-10）：右侧基底节区脑出血术后改变，血肿基本吸收，脑软化灶形成，左侧脑室略扩大。

康复治疗：

运动疗法：每日2次，每次45分钟，包括床上良肢位摆放、关节活动度训练、桥式运动、坐站转移训练、平衡训练等。

作业治疗：每日1次，每次30分钟，包括患侧上肢主动运动、手眼协调训练、日常生活活动能力（ADL）训练（如穿衣、进食、洗漱模拟）。

物理因子治疗：左侧肢体痉挛肌电刺激（每日1次，每次20分钟）、气压治疗（每日1次，每次20分钟）。

言语治疗：因患者言语欠流利，已请言语治疗师会诊，建议加强口语表达训练。

护理问题与措施：

主要护理问题：

躯体活动障碍：与左侧肢体偏瘫有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、左侧肢体活动受限有关。

语言沟通障碍：与言语中枢受损有关。

焦虑：与担心疾病预后、康复效果有关。

知识缺乏：缺乏疾病康复及自我护理知识。

护理措施：

指导并协助患者进行康复训练，确保训练安全有效。

定时翻身拍背（每2小时1次），保持皮肤清洁干燥，使用气垫床。

鼓励患者多说话，耐心倾听，使用简单易懂的语言交流，必要时使用沟通板。

多与患者沟通，介绍康复成功案例，增强其信心。

向患者及家属讲解疾病相关知识、康复训练方法及注意事项。

三、护理查体

李护士长：现在我们进行床边护理查体。

意识状态：呼唤患者姓名，患者能准确应答，睁眼正常，遵嘱活动右侧肢体，GCS评分15分。

生命体征：再次测量血压142/88mmHg，脉搏76次/分，呼吸平稳。

头部检查：手术切口愈合良好，无红肿、渗液。左侧颞部颅骨缺损区触诊质地软，无压痛，嘱患者咳嗽时观察，无明显膨隆。

神经系统检查：

肌力检查：左侧上肢：肩前屈3级，肘屈曲3级，腕背伸2级，手指屈曲2级；左侧下肢：髋屈曲3+级，膝伸展3级，踝背伸2+级。右侧肢体肌力5级。

肌张力检查：左侧肱二头肌、肱三头肌肌张力增高（AshworthⅡ级），被动活动时有明显阻力；左侧下肢股四头肌、腘绳肌肌张力轻度增高（AshworthⅠ级）。

感觉检查：左侧肢体痛觉、触觉减退，位置觉存在。

反射检查：左侧肱二头肌反射、膝腱反射亢进，巴氏征阳性。

皮肤检查：全身皮肤完整，无压疮、红肿。骶尾部、足跟等骨突部位皮肤颜色正常。

关节活动度检查：左侧肩、肘、腕、髋、膝、踝关节被动活动度基本正常，未发现明显关节挛缩。

ADL能力评估：Barthel指数评分：进食5分，洗澡0分，修饰0分，穿衣5分，控制大便10分，控制小便10分，如厕5分，床椅转移5分，行走0分，上下楼梯0分。总分为40分，属于中度依赖。

四、讨论与分析

李护士长：请各位结合患者病情，讨论目前存在的主要护理问题、护理难点及下一步护理重点。

张护士：我认为患者目前最主要的护理问题还是躯体活动障碍和语言沟通障碍。虽然经过一段时间的康复训练，患者的