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三尖瓣修复手术术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“活动后胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1月”入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；2型糖尿病病史8年，血糖控制尚可。入院后完善相关检查，心脏超声提示三尖瓣重度关闭不全，右心房、右心室扩大，肺动脉高压（中度）。经多学科会诊后，于2025年10月15日在全麻体外循环下行三尖瓣修复术，手术过程顺利，术后转入心脏外科重症监护室（CSICU）。

二、术后护理评估

（一）生命体征监测

术后返回CSICU时，患者处于全麻未清醒状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气（SIMV），潮气量450ml，呼吸频率12次/分，吸入氧浓度40%。心率110次/分，血压95/60mmHg，中心静脉压（CVP）12cmH?O，血氧饱和度98%。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒。

（二）循环系统评估

心电监护：持续监测心电图，显示窦性心律，偶发室性早搏，无ST-T段改变。

血流动力学监测：通过桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压，每小时记录一次；通过颈内静脉穿刺置管监测CVP，每小时记录一次。术后2小时，患者血压降至85/50mmHg，CVP升至15cmH?O，考虑容量不足，遵医嘱快速补液500ml生理盐水后，血压回升至100/65mmHg，CVP降至13cmH?O。

心功能评估：术后6小时，患者清醒，呼吸机辅助呼吸模式改为压力支持通气（PSV），潮气量400ml，呼吸频率16次/分，吸入氧浓度35%。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。双下肢无水肿，尿量每小时约30ml。

（三）呼吸系统评估

呼吸机参数调整：根据患者血气分析结果调整呼吸机参数，术后第1天，患者血气分析提示pH7.42，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L，呼吸机参数调整为PSV模式，压力支持12cmH?O，呼气末正压（PEEP）5cmH?O，吸入氧浓度30%。

呼吸道管理：每2小时进行一次翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅。吸痰时严格遵守无菌操作原则，每次吸痰时间不超过15秒。术后第2天，患者自主呼吸良好，血气分析结果正常，成功拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，氧流量3L/min。

（四）神经系统评估

术后患者麻醉清醒后，意识清楚，定向力正常，能正确回答问题。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

（五）肾功能评估

术后留置导尿管，记录每小时尿量。术后第1天，尿量每小时约40ml，尿色清亮。血肌酐、尿素氮在正常范围内。

（六）消化系统评估

术后患者禁食水，胃肠减压通畅，引出少量淡黄色胃液。术后第2天，患者肛门排气，拔除胃肠减压管，开始少量饮水，无腹胀、腹痛等不适。

（七）心理状态评估

患者术后情绪紧张，担心手术效果及预后。责任护士主动与患者沟通，讲解手术成功的情况及术后康复的注意事项，缓解患者的焦虑情绪。

三、术后护理问题及措施

（一）潜在并发症：低心排血量综合征

护理问题：与手术创伤、心肌缺血再灌注损伤、容量不足等有关。

护理措施

持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、CVP等生命体征变化，每15-30分钟记录一次。

严格控制液体入量和速度，根据CVP、尿量等调整补液量，避免容量负荷过重。

遵医嘱应用血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，维持血压稳定，改善心功能。

密切观察患者意识、面色、皮肤温度、尿量等，判断组织灌注情况。

保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，及时发现并处理胸腔内出血等并发症。

（二）气体交换受损：与呼吸机辅助呼吸、肺不张、肺部感染等有关

护理问题：与手术创伤、麻醉药物残留、呼吸道分泌物增多等有关。

护理措施

保持呼吸道通畅，每2小时翻身、拍背、吸痰一次，严格无菌操作。

遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液，促进痰液排出。

密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，及时调整呼吸机参数。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者进行肺功能锻炼，如吹气球、使用呼吸训练器等。

严格控制探视人员，保持病室空气清新，定期进行空气消毒。

（三）体液不足：与手术失血、液体摄入不足等有关

护理问题：与手术创伤、引流液过多、禁食水等有关。

护理措施

密切观察患者生命体征变化，尤其是血压、心率、CVP等，及时发现体液不足的迹象。

准确记录出入量，包括尿量、引流液量、呕吐物量等，为补液提供依据。

遵医嘱及时补充液体和电解质，根据患者的具体情况调整补液速度和种类。

鼓励患者早期进食，增加液体和营养摄入。

（四）焦虑：与担心手术效果、术后疼痛、康复时间等有关

护理问题：与环境陌生、疾病认知不足、担心预后等有关。

护理措施

主动与患者沟通，建立良好的护患关系，了解患者的心理状态。

向患者及家属详细讲解