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休克（感染性、心源性、低血容量性）诊疗指南

一、休克核心识别与分类要点

休克是因有效循环血容量不足、组织灌注障碍导致细胞代谢异常和器官功能受损的临床综合征，按病理机制分为感染性、心源性、低血容量性三类。快速识别类型是精准治疗的前提，需结合病史、生命体征、血流动力学及实验室指标综合判断。

（一）感染性休克

关键特征：存在明确或潜在感染源（如肺炎、腹腔感染、尿路感染），伴随全身炎症反应（体温＞38.3℃或＜36℃、心率＞90次/分、呼吸＞20次/分或PaCO?＜32mmHg、白细胞＞12×10?/L或＜4×10?/L或幼稚细胞＞10%），且经充分液体复苏后仍存在低血压（收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜70mmHg，或较基础值下降＞40mmHg），或血乳酸＞2mmol/L（排除其他缺氧因素）。

早期预警：qSOFA评分（意识改变、呼吸频率≥22次/分、收缩压≤100mmHg）≥2分时需警惕感染性休克风险；SOFA评分（序贯器官衰竭评估）动态升高提示病情进展。

（二）心源性休克

核心机制：心脏泵血功能急性衰竭（射血分数降低或右心功能障碍），导致心输出量（CO）显著下降（通常CI＜2.2L/min·m2），伴组织低灌注（尿量＜0.5ml/kg·h、皮肤湿冷、意识改变）及肺循环淤血（端坐呼吸、双肺湿啰音、BNP/NT-proBNP显著升高）。

常见病因：急性心肌梗死（占70%-80%）、暴发性心肌炎、严重心律失常（如室速/室颤持续＞5分钟）、心脏机械并发症（室间隔穿孔、乳头肌断裂）、终末期心肌病急性失代偿。

鉴别要点：中心静脉压（CVP）或肺毛细血管楔压（PCWP）升高（PCWP＞18mmHg提示左心衰竭），超声心动图可见室壁运动异常或心脏结构损伤（如室壁瘤）。

（三）低血容量性休克

核心表现：因体液急性丢失（出血、呕吐/腹泻、烧伤渗出）或分布异常（毛细血管渗漏）导致有效循环血容量减少＞15%-20%。早期表现为心率增快、脉压减小（＜30mmHg）、皮肤弹性下降、尿量减少（＜0.5ml/kg·h）；中重度休克出现低血压（收缩压＜90mmHg）、意识模糊、乳酸升高（＞2mmol/L）。

失血量评估：轻度（＜15%，约750ml）：仅心率增快；中度（15%-30%，750-1500ml）：心率＞100次/分，收缩压下降，尿量减少；重度（＞30%，＞1500ml）：低血压、意识障碍、少尿/无尿。

二、初始评估与紧急处理

无论休克类型，初始目标均为快速稳定生命体征、改善组织灌注，需在10分钟内完成以下步骤：

（一）气道与呼吸支持

保持气道通畅，中重度休克患者（意识障碍、呼吸频率＞30次/分或SpO?＜92%）立即高流量吸氧（鼻导管5-10L/min或面罩10-15L/min），必要时气管插管机械通气（目标：PaO?≥60mmHg或SpO?≥92%，避免过度通气导致CO?下降过快加重脑缺血）。

（二）循环支持与液体复苏

1.建立静脉通路：首选中心静脉置管（颈内或锁骨下静脉），兼顾快速补液与血流动力学监测（CVP、ScvO?）；无条件时选择大口径外周静脉（14-16G套管针）。

2.初始液体选择：感染性及低血容量性休克首选晶体液（0.9%氯化钠或平衡盐溶液），心源性休克需严格限制补液量（除非合并低血容量）。

3.补液目标：感染性休克推荐30ml/kg晶体液在3小时内输注（儿童20ml/kg），但需动态评估（CVP8-12mmHg或肺水指数＜10ml/kg，尿量＞0.5ml/kg·h，乳酸下降）；低血容量性休克需在1小时内输注1-2L晶体液（儿童20ml/kg），出血性休克需同时准备输血（Hb＜70g/L或活动性出血伴Hb＜90g/L时输注红细胞）。

（三）器官功能保护

-脑灌注：维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg（感染性休克）或≥70mmHg（心源性休克合并脑梗死），避免过度降压。

-肾脏灌注：尿量＜0.5ml/kg·h时，在容量充足前提下可小剂量多巴胺（2-5μg/kg·min）或去甲肾上腺素维持MAP；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。

-胃肠功能：休克持续＞24小时或机械通气＞48小时，需启动肠内营养（5-10ml/h起始，逐步增加），预防应激性溃疡（泮托拉唑40mgqdiv）。

三、分型精准治疗策略

（一）感染性休克

1.控制感染源：确诊后1小时内留取血/痰/尿/脓液培养（至少2套血培养，间隔15分钟，一套经外周静脉，一套经中心静脉），3小时内启动广谱抗生素（根据感染部位选择：社区获得性肺炎首选β-内酰胺类+大环内酯类，腹腔感染首选碳青霉烯类或三代头孢+甲硝唑，疑似MRSA覆盖万古霉素），48