压疮形成的护理个案.docVIP

老年股骨颈骨折术后压疮个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：82岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

诊断：右侧股骨颈骨折（GardenⅢ型）、2型糖尿病、高血压3级（很高危）、阿尔茨海默病（轻度）

既往史：糖尿病史15年，口服二甲双胍控制血糖（HbA1c7.8%）；高血压史20年，规律服用硝苯地平缓释片；轻度认知障碍3年，日常生活部分依赖。

手术情况：2025年10月18日行右侧人工股骨头置换术，术后卧床休息，右下肢外展中立位制动。

二、病情评估

（一）压疮发生情况

患者术后第5天（10月23日）晨间护理时，责任护士发现其骶尾部皮肤出现3cm×4cm的紫红色斑片，边界清晰，压之不褪色，局部皮肤温度略高于周围组织，患者主诉轻微疼痛。Braden压疮风险评估量表评分为12分（高危），具体维度得分如下：

感知能力：2分（对疼痛刺激有反应，但不能表达不适）

潮湿程度：2分（皮肤偶尔潮湿，需每日更换床单1-2次）

活动能力：1分（卧床不起）

移动能力：1分（完全不能自主移动）

营养状况：2分（食欲差，每日进食量不足推荐量的50%）

摩擦力/剪切力：4分（可轻微协助翻身，无明显摩擦）

（二）相关因素分析

内在因素

高龄：皮肤弹性差、皮下脂肪减少，局部血液循环及组织修复能力下降。

慢性疾病：糖尿病导致周围神经病变及微血管病变，皮肤缺血缺氧；高血压长期服用利尿剂可能导致脱水，皮肤干燥脆弱。

认知障碍：患者无法主动表达不适，不能自主调整体位。

营养不良：术前因疼痛食欲下降，术后禁食6小时，蛋白质摄入不足，血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），提示低蛋白血症。

外在因素

局部压力：术后卧床制动，骶尾部持续受压超过2小时，毛细血管灌注压（正常2.13-4.00kPa）低于动脉压，导致组织缺血。

潮湿刺激：术后伤口渗液、尿液偶尔渗漏（因认知障碍导致尿失禁），皮肤长期处于潮湿环境，角质层屏障功能受损。

摩擦力：翻身时床单皱褶或操作不当，导致皮肤与床单间的摩擦，加重皮肤损伤。

三、护理问题分析

根据评估结果，确定以下护理问题及优先顺序：

护理问题

相关因素

优先等级

皮肤完整性受损（骶尾部压疮）

长期卧床、局部受压、营养不良、潮湿刺激

Ⅰ级（高危）

营养失调：低于机体需要量

食欲差、消化吸收障碍、蛋白质摄入不足

Ⅱ级

疼痛（压疮局部）

皮肤及皮下组织缺血、炎症反应

Ⅱ级

有压疮加重的风险

认知障碍、活动受限、护理措施执行不到位

Ⅰ级

四、护理计划与实施

（一）压疮局部护理

创面处理

Ⅰ期压疮（淤血红润期）处理：立即解除局部压力，避免摩擦。使用水胶体敷料（如透明贴）覆盖创面，每3-5天更换1次，观察皮肤颜色变化。

预防进展为Ⅱ期：若出现水疱，未破溃者用无菌纱布保护，避免摩擦；若水疱破溃，用生理盐水清洁后涂抹聚维酮碘软膏，覆盖无菌纱布，每日更换。

体位管理

翻身计划：采用30°侧卧翻身法，每1-2小时翻身1次，使用翻身枕支撑身体，避免骶尾部、足跟等骨突处受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦。

体位垫使用：在骶尾部、足跟、肩胛部等骨突处放置泡沫减压垫，分散局部压力；使用气垫床（交替压力模式），压力设定为20-30mmHg，每10分钟交替充气/放气，促进血液循环。

（二）营养支持护理

饮食干预

营养师会诊：制定个性化饮食方案，每日摄入蛋白质1.2-1.5g/kg（约60-75g），增加鱼、蛋、奶、豆制品等优质蛋白摄入；补充维生素C（促进胶原蛋白合成）和锌（促进伤口愈合），如新鲜蔬果、坚果等。

进食护理：因患者认知障碍，采用少量多餐（每日5-6餐），每餐喂食时间不少于20分钟，避免呛咳；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素），每日500ml，分2次鼻饲（若患者无法经口进食）。

营养监测

每周监测血清白蛋白、血红蛋白水平，根据结果调整饮食方案。患者术后第7天血清白蛋白升至32g/L，食欲明显改善，每日进食量达到推荐量的70%。

（三）疼痛护理

评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）每日评估2次，患者疼痛评分为3分（轻度疼痛）。

非药物干预：保持环境安静，减少刺激；翻身时动作轻柔，避免压迫创面；通过播放患者熟悉的音乐、家属陪伴等方式分散注意力。

药物干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，观察疼痛缓解情况。术后第5天患者疼痛评分为1分，主诉不适感明显减轻。

（四）皮肤管理

保持皮肤清洁干燥

每日用温水（38-40℃）清洁皮肤，避免使用肥皂等刺激性清洁剂；清洁后用柔软毛巾轻轻拍干，在皮肤褶皱处（如腋窝、腹股沟）涂抹润肤乳，保持皮肤滋润。

尿失禁护理：使用透气性能好的成人纸尿裤，每次排便后及时清洁会阴部，涂抹护臀膏，预防尿布皮炎。

减少摩擦力与剪切力

保持床单平整、干燥、无皱褶，