肝性脑病出现意识模糊护理个案.docVIP

肝性脑病意识模糊患者护理个案

一、患者基本情况

（一）一般资料

患者男性，58岁，因“反复腹胀、乏力3年，加重伴意识模糊1天”于2025年10月12日入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10年，未规律抗病毒治疗；肝硬化失代偿期病史3年，曾因“肝硬化腹水”两次住院治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（二）入院查体

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。神志模糊，呼之能应，但回答不切题，定向力、计算力减退。全身皮肤黏膜黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。扑翼样震颤阳性。

（三）辅助检查

实验室检查：血氨：128μmol/L（正常参考值18-72μmol/L）；肝功能：ALT112U/L，AST156U/L，总胆红素85μmol/L，直接胆红素52μmol/L，白蛋白28g/L；凝血功能：PT18.2秒，INR1.6。

影像学检查：腹部B超提示肝硬化、大量腹水。头颅CT未见明显异常。

（四）诊断

慢性乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期

肝性脑病（Ⅱ期）

自发性腹膜炎？

二、护理评估

（一）健康史评估

患者长期饮酒史（每日约200ml白酒，持续20年），且未规律治疗乙肝，导致肝硬化进展。本次发病前1周因“感冒”自行服用“复方对乙酰氨基酚片”，并进食较多高蛋白食物（如鸡蛋、牛奶），可能诱发肝性脑病。

（二）身体评估

意识状态：患者处于Ⅱ期肝性脑病，表现为意识模糊、睡眠倒错、行为异常，扑翼样震颤阳性。

营养状况：患者消瘦，白蛋白水平低，存在严重营养不良。

皮肤完整性：全身水肿、黄疸，皮肤瘙痒明显，易发生皮肤破损。

排泄功能：患者因腹胀、乏力，活动减少，存在便秘风险；同时因大量腹水，尿量减少。

（三）心理社会评估

患者因病情反复、治疗效果不佳，存在焦虑、抑郁情绪。家属对疾病认知不足，担心预后。

（四）风险评估

风险类型

风险因素

风险等级

跌倒/坠床

意识模糊、乏力、体位性低血压

高风险

皮肤完整性受损

水肿、黄疸、瘙痒、消瘦

高风险

误吸/窒息

意识障碍、呕吐反射减弱

中风险

消化道出血

肝硬化门脉高压、凝血功能障碍

中风险

电解质紊乱

大量放腹水、利尿剂使用

中风险

三、护理问题

急性意识障碍：与血氨增高、中枢神经系统功能紊乱有关。

体液过多：与门静脉高压致腹水形成、低蛋白血症有关。

营养失调：低于机体需要量：与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、黄疸致皮肤瘙痒有关。

有受伤的危险：与意识障碍、乏力有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

四、护理措施

（一）急性意识障碍的护理

环境管理：

提供安静、光线柔和的病房环境，避免噪音和强光刺激。

床旁设置床栏，必要时使用约束带（需遵医嘱），防止坠床。

病房内物品简化，移除尖锐物品，防止患者自伤或伤人。

病情观察：

意识状态监测：使用Glasgow昏迷量表（GCS）每2小时评估1次，记录意识、瞳孔、生命体征变化。

血氨监测：遵医嘱每日或隔日监测血氨水平，观察治疗效果。

扑翼样震颤观察：每班评估扑翼样震颤情况，作为病情变化的重要指标。

用药护理：

降氨药物：遵医嘱静脉滴注门冬氨酸鸟氨酸（每日20g），促进氨的代谢；口服乳果糖口服液（每次30ml，每日3次），酸化肠道，减少氨吸收。观察药物疗效及不良反应，如腹泻、恶心等。

抗生素：因怀疑自发性腹膜炎，遵医嘱使用头孢曲松钠抗感染治疗，观察体温、腹痛变化。

利尿剂：遵医嘱使用螺内酯联合呋塞米（剂量比100mg:40mg），记录出入量，监测电解质。

饮食护理：

限制蛋白摄入：发病初期禁食蛋白质（1-2天），待意识清醒后逐渐增加，从每日20g开始，每隔2-3天增加10g，直至每日40-60g。优先选择植物蛋白（如豆制品），因其含支链氨基酸较多，且能减少氨的吸收。

保证热量供应：每日供给热量146-167kJ/kg（35-40kcal/kg），以碳水化合物为主，如稀饭、面条、果汁等。

维持水、电解质平衡：限制钠和水的摄入（钠2g/d，水1000ml/d），避免低钾血症（可口服氯化钾或食用含钾丰富的食物如香蕉、橙子）。

排便护理：

遵医嘱使用乳果糖或开塞露，保持大便通畅（每日1-2次软便），减少肠道内氨的吸收。

必要时进行清洁灌肠（禁用肥皂水，可用生理盐水或弱酸性溶液）。

（二）体液过多的护理

体位护理：指导患者卧床休息，可抬高床头15°-30°，利于呼吸；下肢水肿者可抬高下肢，促进静脉回流。

用药护理：严格遵医嘱使用利尿剂，观察药物效果及不良反应（如电解质紊乱、肾功能损害）。

出入量管理：准确记录24小时出入量，包括尿量、饮水量、输液量、呕吐物及粪便量。

体重监测：每日同一时间、同一条件下测量体重，评估腹水和水肿