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脑占位性病变个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：56岁

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

入院科室：神经外科

主诉：间断头痛伴右侧肢体无力1月，加重伴呕吐3天。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

家族史：父亲患有高血压，无神经系统疾病家族史。

二、病情评估

（一）入院时评估

症状与体征

头痛：呈持续性胀痛，以右侧颞部为主，VAS评分7分（0-10分），活动后加重，休息后无明显缓解；近3天出现喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体。

肢体功能：右侧上肢肌力3级（可抬离床面但不能对抗阻力），右侧下肢肌力4级（能对抗部分阻力），左侧肢体肌力5级；右侧巴氏征阳性，左侧阴性。

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/92mmHg，意识清楚，GCS评分15分（睁眼4分+语言5分+运动6分）。

神经系统专科检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼底检查提示视乳头水肿（视神经受压表现）；颈软，无抵抗。

辅助检查

头颅CT（2025年10月14日，外院）：右侧颞叶见一类圆形高密度影，大小约3.2cm×2.8cm，边界尚清，周围伴低密度水肿带，中线结构向左偏移约0.5cm。

头颅MRI（2025年10月15日，本院）：右侧颞叶占位性病变，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显不均匀强化，考虑胶质母细胞瘤可能；水肿带累及右侧基底节区，脑室系统受压变形。

实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能均未见明显异常；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L（正常范围）。

（二）病情进展评估

入院后第2天（10月16日），患者出现头痛加剧（VAS评分9分），伴烦躁不安，右侧肢体肌力降至2级，GCS评分13分（睁眼4分+语言4分+运动5分），血压升至155/98mmHg。急查头颅CT提示：病变周围水肿带较前扩大，中线偏移增至0.8cm，考虑颅内压增高加重。

三、护理诊断

根据患者病情，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题及优先顺序：

护理诊断

相关因素

优先等级

急性疼痛：头痛

颅内占位性病变压迫脑组织、颅内压增高

高

有脑组织灌注无效的风险

颅内压增高导致脑血流减少、中线偏移

高

躯体活动障碍

脑组织受压致右侧肢体肌力下降

中

有受伤的风险

肢体无力、视物模糊（视乳头水肿）

中

焦虑

对疾病预后、手术风险的担忧

低

四、护理措施

（一）颅内压增高与急性疼痛护理

核心目标：控制颅内压（ICP）＜20mmHg，缓解头痛（VAS评分≤3分）。

体位管理

抬高床头30°-45°，保持头部中立位，避免颈部扭曲或压迫（防止颈静脉回流受阻加重颅内压）；翻身时动作轻柔，避免突然改变体位。

用药护理

遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml（30分钟内滴完），每6小时1次；滴注前检查药液有无结晶，滴注过程中观察穿刺部位有无外渗（甘露醇为高渗溶液，外渗可致组织坏死）。

联合使用呋塞米20mg静脉推注（与甘露醇交替使用，增强脱水效果），每日2次；监测电解质（尤其血钾），防止低血钾（呋塞米为排钾利尿剂）。

疼痛剧烈时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（避免使用吗啡、哌替啶等阿片类药物，防止抑制呼吸中枢加重颅内压）。

病情监测

持续心电监护，每30分钟测量血压、脉搏、呼吸1次；观察意识状态（GCS评分）、瞳孔变化（每小时1次），若出现瞳孔不等大、意识模糊，立即报告医生（提示脑疝先兆）。

记录24小时出入量，保持液体负平衡（每日出量比入量多500-1000ml），避免液体过多加重脑水肿。

（二）脑组织灌注维护

核心目标：维持脑灌注压（CPP）在60-100mmHg（CPP=平均动脉压-MAP-颅内压ICP）。

血压调控

控制收缩压在140-160mmHg（避免血压过低导致脑灌注不足，过高加重颅内压）；若血压＞160/100mmHg，遵医嘱给予尼莫地平注射液静脉泵入（起始剂量1mg/h，根据血压调整），同时监测心率（尼莫地平可致心率加快）。

氧疗支持

持续鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度（SpO?）＞95%（保证脑组织供氧，减少无氧代谢产物堆积）；若出现呼吸浅慢、SpO?下降，立即行面罩吸氧或气管插管。

避免颅内压骤升的诱因

保持呼吸道通畅：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽（咳嗽时用双手按压腹部辅助，避免过度用力）；痰液黏稠时给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），每日2次。

防止便秘：给予乳果糖口服液15ml口服，每日3次；指导患者顺时针按摩腹部（每次10-15分钟），避免用力排便（腹压增高可致颅内压