压疮的病人应该怎么护理.docVIP

压疮患者的系统化护理方案与实践指南

压疮，又称压力性损伤或褥疮，是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。这一问题在长期卧床、行动不便的患者中尤为常见，不仅严重影响患者的生活质量，还可能引发感染、败血症等致命并发症。因此，对压疮患者实施科学、系统的护理干预至关重要。

一、压疮的定义、分期与风险评估

（一）核心定义与病理机制

压疮的本质是局部组织的缺血性损伤。当身体局部组织持续承受超过毛细血管平均压（约32mmHg）的压力时，会阻断毛细血管的血液灌注，导致组织缺氧、营养物质供应中断，代谢废物堆积。这种缺血状态若持续超过2-4小时，就可能引发不可逆的细胞损伤和组织坏死。

（二）最新分期标准（NPUAP/EPUAP2016）

为了精准指导治疗和护理，国际上普遍采用美国国家压疮咨询小组（NPUAP）与欧洲压疮咨询小组（EPUAP）联合制定的分期系统。

分期

临床表现

护理要点

1期(Ⅰ期)

皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑。通常在骨隆突处。肤色深的人可能表现为局部皮肤颜色与周围不同。

加强翻身，避免局部继续受压，使用减压垫。

2期(Ⅱ期)

部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。

保护创面，预防感染，促进上皮组织再生。

3期(Ⅲ期)

全皮层缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。可能存在腐肉，但不掩盖组织缺失的深度。

清创，控制感染，促进肉芽组织生长。

4期(Ⅳ期)

全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。创面基底某些区域可能覆盖腐肉或焦痂。

专业清创，控制严重感染，可能需要手术干预。

不可分期

全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（黄色、棕褐色、灰色或黑色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或灰色）。只有彻底清创后才能确定真正的深度和分期。

首要任务是清创，去除坏死组织。

深部组织损伤期

局部皮肤完整，但出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与邻近组织相比，这一区域可能先出现疼痛、硬结、柔软、潮湿、发热或冰凉。

立即解除压力，密切监测，防止进展为开放性压疮。

（三）风险评估工具

在护理压疮患者前，必须进行全面的风险评估，以识别高危人群并制定个性化护理计划。

Braden量表：目前应用最广泛的评估工具之一，从感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力六个维度进行评分，总分6-23分，得分越低，风险越高。通常认为≤12分为极高危，13-14分为高危，15-18分为中危。

Norton量表：从身体状况、精神状态、活动能力、移动能力、失禁情况五个方面评估，总分5-20分，得分≤14分提示有压疮风险。

二、压疮护理的核心原则与策略

（一）体位管理与减压技术

减压是预防和治疗压疮的基石。

定时翻身：这是最基础也是最有效的减压措施。

频率：对于高危患者，应至少每2小时翻身一次。对于已经发生压疮的患者，翻身频率应更高，甚至每1小时一次，具体取决于患者的耐受度和压疮的严重程度。

方法：翻身时应避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤与床单产生摩擦力和剪切力。可采用30°侧卧翻身法，避免90°侧卧，以减轻大转子处的压力。

记录：建立翻身卡，详细记录翻身时间、体位和皮肤状况，确保护理措施的落实。

使用减压设备：

静态减压设备：如泡沫床垫、凝胶垫、水垫等，通过增加支撑面积来分散压力。适用于轻度风险或作为辅助。

动态减压设备：如交替压力气垫床、低气压气垫床等，通过周期性地改变身体不同部位的受压点，模拟“翻身”效果。适用于中、高危患者或已发生压疮的患者。

小范围减压工具：如足跟垫、踝垫、肘垫等，用于保护身体局部骨隆突处。

（二）创面局部护理

创面护理的目标是创造一个清洁、湿润、有利于愈合的环境。

清洁：使用无菌生理盐水轻柔冲洗创面，去除表面的污物和渗出液。避免使用刺激性强的消毒剂（如酒精、碘酒）直接冲洗创面，以免损伤肉芽组织和上皮细胞。

清创：对于存在坏死组织（腐肉、焦痂）的创面，必须进行清创。

机械清创：如用无菌纱布擦拭、水疗等。

自溶清创：使用水胶体敷料等，利用人体自身的酶和moisture软化和清除坏死组织，适用于非感染性、坏死组织较少的创面。

外科清创：对于坏死组织多、感染严重的创面，由医生进行手术清创。

敷料选择：根据创面的分期、渗出液量、是否感染等情况选择合适的敷料。

渗液少的创面：可选用透明薄膜敷料、水胶体敷料。

渗液多的创面：可选用藻酸盐敷料、泡沫敷料、水凝胶敷料。

感染创面：可选用含银离子的抗菌敷料或遵医嘱使用药物。

感染控制：密切观察创面有无红肿、疼痛加剧、脓性分泌物、异味等感染迹象。一旦怀疑感染，应及时采集分泌物进行细菌培养和药敏试验，并遵医嘱使用抗生素。局部可使用抗菌敷料。

（三）营养支持

营养不良是压疮发生和难以愈合的