尿不净老人护理个案.docVIP

老年男性尿不尽患者个案护理报告

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

婚姻状况：已婚

文化程度：小学

职业：退休工人

入院日期：2025年10月15日

主诉：尿频、尿急、尿不尽感3年，加重伴下腹部胀痛1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现尿频、尿急，每日排尿10-12次，夜间排尿4-5次，伴尿不尽感，未予重视。1周前症状加重，排尿后仍感膀胱胀满，下腹部胀痛明显，偶有尿液滴沥，影响睡眠及日常生活，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

个人史：吸烟史50年，每日10-15支；饮酒史40年，每日饮白酒约100ml，已戒5年。

家族史：父亲患有高血压，母亲已故（死因不详）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。

体格检查：

腹部：下腹部膨隆，膀胱区叩诊浊音，压痛（+），无反跳痛。

泌尿系统：外生殖器无畸形，尿道口无红肿及分泌物。直肠指检示前列腺Ⅱ度增大，表面光滑，质韧，中央沟变浅，无结节及压痛。

辅助检查：

尿常规：白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-）。

泌尿系超声：前列腺大小约4.5cm×3.8cm×3.2cm，体积约34ml，内部回声均匀，膀胱残余尿量约150ml