截瘫术后的护理查房.docVIP

截瘫术后患者康复期护理查房

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年11月15日

诊断：T10椎体爆裂性骨折伴完全性截瘫（ASIA分级A级）

手术时间：2025年11月20日（后路切开复位内固定术+椎板减压术）

当前阶段：术后第28天，康复介入期

主诉：双下肢感觉、运动功能丧失1月余，伴尿潴留、大便失禁。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

查体：

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

神经系统：双下肢肌力0级，肌张力低下，T10平面以下深浅感觉消失，病理征未引出。

专科情况：骶尾部皮肤完整，无压疮；留置导尿管通畅，尿液清亮；肛门括约肌松弛，大便失禁。

二、护理评估（术后28天）

（一）生理功能评估

运动功能：双下肢主动运动完全丧失，被动关节活动度（PROM）：髋、膝关节可被动屈曲至90°，踝关节跖屈、背伸受限（约50%）。

感觉功能：T10平面以下痛觉、触觉、温度觉消失，本体感觉丧失。

二便功能：

排尿：留置导尿管，每日尿量约1500-2000ml，尿液常规无异常。

排便：大便失禁，每日3-4次稀便，肛周皮肤轻度发红。

皮肤状况：骶尾部、足跟等骨突部位皮肤完整，无压疮；左侧肩胛部因长期侧卧出现轻度红斑（Braden评分12分，中度风险）。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者情绪低落，对康复前景悲观，常出现焦虑、失眠，拒绝主动参与康复训练。

家庭支持：家属陪伴积极，但对长期护理知识缺乏，存在照护压力。

经济状况：医保覆盖部分费用，家庭经济负担中等。

（三）康复需求评估

近期目标：预防并发症（压疮、深静脉血栓、泌尿系统感染），改善二便功能，提高被动关节活动度。

远期目标：逐步实现轮椅转移，提高生活自理能力，重建社会角色。

三、护理问题及护理措施

（一）主要护理问题

躯体移动障碍：与脊髓损伤导致双下肢运动功能丧失有关。

排尿异常：与神经源性膀胱功能障碍有关。

排便异常：与神经源性直肠功能障碍有关。

皮肤完整性受损风险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。

焦虑/抑郁：与功能障碍、康复周期长有关。

（二）针对性护理措施

1.躯体移动障碍护理

被动关节活动训练：每日2次，每次30分钟，重点活动髋、膝、踝关节，防止关节挛缩。

体位管理：每2小时翻身1次，使用气垫床、翻身枕，保持良肢位（仰卧位时膝关节下垫软枕，防止过伸；侧卧位时背部、腿部垫支撑物）。

肌力训练：指导患者进行上肢肌力训练（如哑铃、拉力器），每日3组，每组10次，增强上肢支撑能力。

2.排尿功能护理

膀胱功能训练：采用间歇性导尿（IC）替代留置导尿管，每4-6小时导尿1次，记录残余尿量（目标100ml）。

饮水计划：每日饮水量控制在1500-2000ml，分时段饮用（早8点至晚8点均匀摄入，避免夜间饮水过多）。

尿路感染预防：导尿时严格无菌操作，每日清洁尿道口2次，定期复查尿常规。

3.排便功能护理

直肠功能训练：每日早餐后30分钟进行腹部环形按摩（顺时针方向，每次10分钟），刺激肠蠕动。

饮食调整：增加膳食纤维摄入（每日25-30g），如燕麦、芹菜、香蕉等，避免辛辣、油腻食物。

肛周皮肤护理：每次排便后用温水清洁肛周，涂抹皮肤保护剂（如氧化锌软膏），保持皮肤干燥。

4.皮肤完整性护理

压疮预防：使用防压疮气垫床，骨突部位贴减压贴；翻身时避免拖、拉、推动作，防止皮肤摩擦。

皮肤监测：每日检查皮肤状况，重点关注骶尾部、足跟、肩胛部，发现红斑及时处理。

营养支持：指导患者摄入高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），增强皮肤抵抗力。

5.心理护理

情绪疏导：每日与患者沟通30分钟，倾听其诉求，鼓励表达感受，介绍成功康复案例。

家属支持：组织家属参与护理培训，讲解长期照护技巧，减轻其心理压力。

康复激励：与康复师合作，设定小目标（如独立完成轮椅转移），每完成一个目标给予正向反馈。

四、康复训练进展

（一）康复训练计划

训练项目

训练频率

训练内容及目标

被动关节活动训练

每日2次

维持关节活动度，预防挛缩

上肢肌力训练

每日3组

增强上肢支撑力，为轮椅转移做准备

膀胱功能训练（IC）

每4-6小时1次

逐步建立反射性膀胱，减少残余尿量

直肠功能训练

每日1次

促进规律排便，减少大便失禁

心理康复干预

每日1次

改善情绪状态，提高康复依从性

（二）训练效果反馈

关节活动度：术后28天，踝关节被动活动度从50%提升至70%，髋、膝关节活动度维持正常。

二便功能：间歇性导尿后，残余尿量从初始200ml降至100ml以下；大便失禁次数减少至每日1-2次，肛周皮肤红斑消退。

皮肤状况：肩胛部红斑消失，Braden评分提升至14分（轻度风险）。

心理状态：患者开始主动参与训练，焦虑情绪