手术室压疮术后护理个案.docVIP

一例手术室获得性压疮术后护理个案

一、病例介绍

患者张XX，女性，68岁，因“反复右上腹疼痛2月余，加重1周”于2025年3月15日入院。入院诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作，合并2型糖尿病（病史10年，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L）、高血压病3级（很高危）（病史15年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140-150/90-100mmHg）。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2，营养风险筛查（NRS2002）评分为3分，存在营养风险。

患者于2025年3月18日在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。手术时长2小时15分钟，术中采取头高脚低左侧卧位，手术床为普通手术床，未使用专用防压疮床垫。术后返回病房时，责任护士查体发现患者右侧髋部皮肤出现2cm×3cm的紫红色斑片，边界清晰，局部皮肤温度升高，指压不变白，符合2期压力性损伤（压疮）表现。

二、护理评估

（一）压疮局部评估

部位：右侧髋部（手术体位受压点）。

分期：2期压力性损伤（部分皮层缺失，表现为浅表开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉；或表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱）。

创面情况：创面基底呈粉红色，无渗液，周围皮肤红肿，皮温略高，无异味。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评分为3分（轻度疼痛）。

（二）全身情况评估

营养状况：血清白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），血红蛋白105g/L（正常范围115-150g/L），提示轻度低蛋白血症及贫血。

循环状况：血压145/95mmHg，心率88次/分，末梢循环良好。

感知觉：意识清楚，定向力正常，对疼痛刺激敏感。

活动能力：术后因伤口疼痛，自主翻身困难，Barthel指数评分65分（中度依赖）。

心理状态：患者对术后出现压疮表示担忧，担心影响伤口愈合及住院时间。

（三）压疮风险再评估

采用Braden压疮风险评估量表进行评分，结果为12分（高危，评分≤12分为极高危，13-14分为高危），风险因素包括：活动能力受限、营养状况不佳、糖尿病史（微循环障碍）、手术时间较长。

三、护理问题

基于上述评估，确定主要护理问题如下：

皮肤完整性受损：与手术体位导致局部组织受压、营养状况不佳、糖尿病微循环障碍有关。

疼痛：与压疮局部炎症反应有关。

焦虑：与担心压疮愈合及疾病预后有关。

知识缺乏：患者及家属缺乏压疮预防及护理相关知识。

四、护理目标

短期目标（1周内）：压疮创面无扩大，渗液减少，周围红肿消退，疼痛缓解。

长期目标（2周内）：压疮创面愈合，皮肤完整性恢复；患者及家属掌握压疮预防及护理知识。

五、护理措施

（一）压疮局部护理

创面处理

清洁：每日用生理盐水轻柔清洁创面1次，去除表面坏死组织及分泌物，避免用力擦拭。

敷料选择：选用水胶体敷料（如透明贴）覆盖创面。水胶体敷料具有自溶性清创、吸收渗液、保持创面湿润环境的作用，同时能减少创面与外界的摩擦，促进上皮细胞生长。

更换频率：根据敷料吸收情况及渗液多少决定更换频率，一般每3-5天更换1次，若敷料渗液超过2/3则及时更换。

减压措施

体位管理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时采取左侧卧位或平卧位，避免右侧髋部再次受压。使用软枕或泡沫垫垫于背部、臀部及腿部，保持肢体功能位，减轻骨隆突处压力。

床垫选择：更换为防压疮气垫床（交替式减压床垫），通过周期性充气和放气，改变身体与床垫的接触点，分散压力，促进局部血液循环。

避免局部刺激：保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换潮湿的床单及衣物。避免使用刺激性强的清洁剂或消毒剂清洁皮肤。

（二）全身支持护理

营养支持

饮食指导：与营养科医师共同制定饮食计划，指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜水果等，以增强机体抵抗力，促进创面愈合。

营养补充：遵医嘱静脉输注白蛋白（10g/次，每周2次）及复方氨基酸，纠正低蛋白血症。同时补充铁剂及维生素C，改善贫血状况。

控制基础疾病

血糖管理：监测空腹及餐后2小时血糖，根据血糖结果调整胰岛素用量，将血糖控制在空腹6.1-7.8mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L的目标范围内，以改善微循环，促进皮肤修复。

血压管理：继续规律服用降压药物，监测血压变化，避免血压过高或过低影响组织灌注。

疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次）口服，缓解局部疼痛。

非药物止痛：指导患者采用听音乐、深呼吸等放松技巧，转移注意力，减轻疼痛感受。

（三）心理护理

沟通与解释：责任护士每日与患者及家属沟通，解释压疮发生的原因、治疗方案及预后，减轻其焦虑情绪。

鼓励参与：鼓励患者及家属参与压疮护理过程，如协助翻身、观察创面变化等，增强其信心及自我护理能力