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腹腔镜肝切除护理查房

一、查房目的

规范腹腔镜肝切除患者围手术期护理流程，重点强化术后并发症预防与快速康复护理（ERAS）措施的落实。

提升护士对肝切除术后肝功能监测、出血风险评估及疼痛管理的专业能力。

优化患者及家属的健康教育内容，提高出院后自我管理依从性。

二、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：52岁

住院号：2025XXXX

诊断：原发性肝癌（右肝S6段）、慢性乙型病毒性肝炎

主诉：右上腹隐痛2个月，加重1周。

现病史：患者2个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，无放射痛，未予重视。1周前疼痛加重，伴乏力、食欲减退，遂至我院就诊。腹部增强CT提示“右肝S6段占位性病变（大小约3.5×4.0cm），考虑肝癌”，AFP（甲胎蛋白）：1200ng/mL（正常＜20ng/mL）。门诊以“原发性肝癌”收入我科。

既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史10年，规律服用恩替卡韦抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病、心脏病史；无手术、外伤及输血史。

术前检查：

肝功能：ALT65U/L，AST58U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白38g/L，凝血酶原时间（PT）12.5s（正常范围11-13s），Child-Pugh分级A级（肝功能良好）。

血常规：血红蛋白120g/L，血小板150×10?/L。

心电图、胸部X线片未见明显异常。

手术情况：

手术时间：2025年11月25日09:00-12:30

手术方式：腹腔镜下右肝S6段切除术

术中出血：约150mL，未输血

术后带回：胃管（接负压引流）、腹腔引流管（右肝下，接无菌引流袋）、导尿管（接抗反流尿袋）、外周静脉留置针。

三、护理评估

（一）术后当日（11月25日）评估

生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：82次/分

呼吸：18次/分

血压：125/75mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

意识与体位：意识清醒，取去枕平卧位6小时，后改为半卧位（床头抬高30°）。

伤口与引流：

腹部切口：共4个Trocar孔（直径0.5-1.0cm），敷料干燥，无渗血渗液。

胃管：引流淡黄绿色胃液约80mL，通畅。

腹腔引流管：引流淡红色血性液约50mL，通畅，固定妥善。

导尿管：引流淡黄色尿液约300mL，通畅。

疼痛评估：采用NRS评分（数字疼痛评分法），患者主诉腹部切口隐痛，评分为3分（轻度疼痛）。

心理状态：因担心手术效果及预后，情绪稍焦虑，经解释后缓解。

（二）术后第1日（11月26日）评估

生命体征：体温37.2℃（低热，考虑吸收热），脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。

管道情况：

胃管：引流液减少至约30mL，遵医嘱拔除胃管。

腹腔引流管：引流液转为淡血性，量约30mL。

导尿管：引流尿液约1200mL，遵医嘱拔除导尿管，患者可自行排尿（首次排尿量200mL）。

饮食与活动：

饮食：拔除胃管后开始进流质饮食（米汤、温开水），无腹胀、恶心。

活动：可床边坐起，在护士协助下沿床活动5分钟，无头晕、乏力。

实验室检查：

肝功能：ALT110U/L（术后一过性升高），AST95U/L，白蛋白35g/L。

血常规：血红蛋白115g/L，血小板140×10?/L。

（三）术后第2日（11月27日）评估

生命体征：体温36.9℃，脉搏75次/分，呼吸17次/分，血压118/68mmHg。

管道情况：腹腔引流液转为淡黄色，量约15mL。

饮食与活动：

饮食：改为半流质饮食（粥、烂面条），进食后无不适。

活动：可独立在病房内行走，每次10-15分钟，每日3次。

疼痛评估：NRS评分2分，偶有隐痛，无需药物干预。

心理状态：情绪稳定，主动询问出院后注意事项。

四、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤、腹腔引流管刺激有关

护理措施：

体位护理：术后6小时协助患者取半卧位，减轻腹部张力；翻身时避免牵拉引流管。

疼痛监测：每4小时评估NRS评分，记录疼痛部位、性质及持续时间。

非药物干预：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力。

药物干预：若NRS评分≥4分，遵医嘱给予氟比洛芬酯50mg静脉滴注（术后当日未使用，第1日因患者拒绝未用药）。

护理效果：术后第2日NRS评分降至2分，患者对疼痛控制满意。

（二）有出血的风险：与手术创面渗血、肝功能异常导致凝血功能下降有关

护理措施：

生命体征监测：术后24小时内每小时测量血压、脉搏，之后每4小时测量1次，若血压下降、脉搏增快（＞100次/分），立即报告医生。

引流液观察：每2小时观察腹腔引流液的颜色、量及性质，若引流液呈鲜红色、量＞100mL/h且持续3小时以上，提示活动性出血，立即报告医生。

实验室指标监测：每日复查血常规、凝血功能，关注血红蛋白、血小板及PT变化。

用药护理：遵医嘱输注维