老龄化护理质量提升个案.docVIP

张某某老龄化居家护理质量提升个案护理

一、护理对象基本情况

姓名：张某某

性别：男

年龄：82岁

文化程度：小学

家庭住址：某市某社区某小区

联系电话：（家属提供）

（一）健康状况

基础疾病：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片（30mg/日）；2型糖尿病15年，使用胰岛素（门冬胰岛素30R，早18U、晚16U皮下注射）；冠心病5年，长期服用阿司匹林肠溶片（100mg/日）、阿托伐他汀钙片（20mg/晚）；2023年因“脑梗死”住院治疗，遗留右侧肢体活动障碍（Brunnstrom分期Ⅲ期，右侧上肢可部分抬举、手指抓握无力，右侧下肢可辅助站立但无法独立行走）。

认知与精神状态：轻度认知功能下降，表现为近期记忆力减退（如忘记当天是否服药），定向力基本正常（可辨认家人、知晓所处环境）；情绪低落，因行动不便减少社交，常说“自己没用了”。

日常生活能力：Barthel指数评分45分，属于中度依赖——进食需辅助、穿衣需他人帮助、洗澡需全程协助、如厕需搀扶、行走需助行器+家属陪同、上下楼梯无法独立完成。

（二）家庭与社会支持

同住人员：儿子（45岁，上班族，工作日白天无法陪护）、儿媳（42岁，自由职业者，可部分时间照顾）、孙子（10岁，小学在读）。

经济状况：家庭月收入约1.2万元，医疗费用可通过医保报销60%，但购买辅助器具、护理用品需自费，经济压力中等。

社区资源：社区卫生服务中心可提供定期上门体检、家庭医生签约服务；社区老年活动中心有书法班、手工班，但张某某因行动不便未参与。

二、主要护理问题

通过入户评估、与家属访谈及查阅既往病历，梳理出以下核心护理问题：

（一）躯体功能障碍

右侧肢体活动障碍：因脑梗死后遗症导致肢体肌力下降（右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力4级），关节活动度受限（右侧肩关节前屈仅能达到90°），影响独立行走与日常生活。

跌倒风险高：存在“高龄、行动不便、认知下降、环境中无防滑措施”等跌倒危险因素，近3个月曾在家中卫生间滑倒1次（未造成骨折，但皮肤有淤青）。

（二）慢性疾病管理不佳

血糖控制不稳定：家属反映张某某偶尔忘记注射胰岛素，或因“想吃甜食”偷偷吃蛋糕，导致空腹血糖波动在7.8~11.2mmol/L（正常范围3.9~6.1mmol/L），餐后2小时血糖最高达15.6mmol/L。

服药依从性差：每日需服用4种药物（硝苯地平、阿司匹林、阿托伐他汀、甲钴胺），但张某某常混淆服药时间与剂量，儿子因工作忙也偶尔忘记提醒，近1个月漏服药物次数达5次。

（三）心理与社交问题

抑郁情绪：社交隔离导致自我价值感降低，缺乏愉悦感，睡眠质量下降（每晚入睡需1~2小时，易醒）。

社会参与不足：因行动不便无法参与社区活动，与老朋友的联系减少，社交圈狭窄。

（四）居家环境安全隐患

卫生间地面湿滑无防滑垫，马桶旁无扶手；

卧室到客厅的过道有门槛（高度约5cm），易绊倒；

客厅灯光昏暗，夜间起夜无感应灯；

常用物品（如水杯、药品）放置在高处，张某某无法自行取放。

三、护理措施

针对上述问题，社区护理团队（由家庭医生、康复师、护士、社工组成）联合家属制定了个性化、多维度的护理方案，周期为6个月（2024年1月—2024年6月）。

（一）躯体功能康复护理

1.肢体功能训练（康复师每周上门2次，家属每日协助练习）

被动训练（针对右侧肢体）：康复师指导家属进行关节活动度训练——肩关节前屈、外展，肘关节屈伸，腕关节旋转，髋关节屈伸，膝关节屈伸，踝关节背伸/跖屈，每个动作重复10~15次，每日2组，预防关节挛缩。

主动训练：

上肢：使用弹力带进行肩袖肌群训练（如弹力带外展、内收），每次10分钟；练习抓握弹力球，从“轻握”到“用力抓”，每日3组，每组10次，提升手部力量。

下肢：在助行器辅助下进行站立平衡训练（每次站立5~10分钟，每日3次）；靠墙静蹲训练（膝关节屈曲30°，每次保持10秒，每日2组，每组5次），增强下肢肌力。

2.跌倒预防干预

环境改造：

卫生间安装防滑垫、马桶扶手、淋浴椅；

过道门槛拆除，更换为斜坡；

客厅、卧室安装感应夜灯（夜间自动亮起）；

常用物品放置在张某某伸手可及的高度（如床头柜、餐桌矮层）。

安全指导：家属需每日检查助行器的稳定性；提醒张某某起坐时“慢三秒”（坐起后停留3秒再站立，站立后停留3秒再行走）；为张某某穿着防滑鞋，避免穿拖鞋或袜子行走。

（二）慢性疾病精细化管理

1.血糖与血压监测

家庭医生为张某某配备智能血糖仪（可自动记录数据并同步至家属手机），家属每日协助测量空腹血糖（早餐前）、餐后2小时血糖（早、晚餐后），每周测量血压3次（早、中、晚各1次）。

社区护士每周上门1次，查看血糖/血压记录，根据数据调整饮食或药物建议（如血糖连续3天＞10mmol/L，及时联系医生调整胰岛素剂量）。

2.服药依从性提升