脾切除术后第二天的护理查房.docVIP

脾切除术后第二天患者护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年XX月XX日10:00

地点：外科病房3床

主持人：张护士长（外科护士长，副主任护师）

参加人员：李责任护士（主管护师）、王护士（护师）、刘护士（护士）、规培护士2名

患者信息：患者男性，56岁，因“外伤性脾破裂”于2025年XX月XX日急诊行脾切除术，术后第2天，目前生命体征平稳，神志清楚。

二、责任护士病情汇报

（一）患者基本情况

患者因车祸致左上腹剧痛4小时入院，急诊CT示“脾破裂伴腹腔内出血”，血红蛋白（Hb）82g/L，立即行剖腹探查+脾切除术，术中出血约1200ml，输注红细胞悬液4U、血浆200ml。术后返回病房，带入胃管、腹腔引流管、导尿管各1根，目前均妥善固定。

（二）术后第2天病情

生命体征：体温37.8℃（低热），脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

症状与体征：左上腹切口敷料干燥，无渗血渗液；腹部稍胀，轻压痛，无反跳痛；肠鸣音弱（1次/分），未排气排便。

管道情况：

胃管：引出淡绿色胃液约150ml，通畅；

腹腔引流管：引出暗红色血性液约80ml，较昨日减少；

导尿管：引出淡黄色尿液约1200ml，尿常规无异常。

实验室检查：血常规示白细胞11.2×10?/L（↑），Hb95g/L（↑，较术前回升）；血生化示白蛋白32g/L（↓），电解质正常。

三、护理评估与问题分析

（一）护理评估（采用Gordon功能健康型态）

功能型态

评估结果

健康感知-健康管理

患者知晓术后需卧床休息，能配合翻身，但对“脾切除后感染风险”认知不足。

营养-代谢

禁食中，白蛋白偏低，存在营养不足风险；低热，皮肤黏膜无干燥。

排泄

肠鸣音弱，未排气，存在便秘/肠胀气风险；导尿管通畅，尿量正常。

活动-运动

卧床，可在床上轻微翻身，四肢活动可，存在深静脉血栓（DVT）风险。

睡眠-休息

因切口疼痛，夜间睡眠间断，需镇痛药物辅助。

认知-感知

神志清楚，对答切题，切口疼痛评分（NRS）3-4分。

自我感知-自我概念

担心术后恢复速度，情绪稍焦虑。

（二）主要护理问题及分析

体温过高：与术后吸收热、手术创伤应激有关（低热37.8℃，白细胞升高）。

营养失调：低于机体需要量：与禁食、手术消耗、白蛋白丢失有关（白蛋白32g/L）。

有感染的风险：与脾切除后免疫功能下降（脾为免疫器官）、手术切口、管道留置有关。

疼痛：与手术切口牵拉、腹腔内组织损伤有关（NRS评分3-4分）。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、消瘦有关。

四、护理措施执行与效果评价

（一）已实施的护理措施

病情监测：每4小时测量生命体征，记录引流液量、色、性质；每日复查血常规、生化。

管道护理：妥善固定各管道，每日更换引流袋，严格无菌操作；胃管每日口腔护理2次。

体位与活动：协助患者每2小时翻身1次，指导床上踝泵运动（每小时10组）。

疼痛管理：遵医嘱予静脉输注帕瑞昔布钠（每日2次），疼痛时采用分散注意力法（听音乐）。

感染预防：保持切口敷料干燥，病房每日通风2次（每次30分钟），限制探视人员。

（二）效果评价

护理问题

措施效果

体温过高

低热未超过38℃，暂无需特殊降温，继续观察。

营养失调

禁食期间予静脉营养支持（复方氨基酸+脂肪乳），白蛋白较术后第1天（30g/L）略有回升。

疼痛管理

NRS评分维持在3-4分，患者表示“疼痛可忍受”。

管道护理

各管道通畅，无脱落、感染迹象（引流液无浑浊，尿液白细胞阴性）。

五、讨论与改进措施

（一）重点讨论：脾切除术后感染预防

张护士长：“脾切除后患者失去了脾的吞噬、免疫功能，对肺炎球菌、流感嗜血杆菌等病原体的抵抗力下降，易发生‘脾切除后凶险性感染（OPSI）’，虽然术后第2天感染迹象不明显，但预防必须提前。”

李责任护士补充：“目前已告知患者术后需接种肺炎疫苗，但患者担心‘疫苗副作用’，需进一步加强健康宣教。”

共识措施：

术后2周内避免探视过多，防止交叉感染；

待患者进食后，指导多摄入富含维生素C的食物（如橙子、猕猴桃）；

出院前完成肺炎球菌、流感疫苗接种的宣教与预约。

（二）改进措施

营养支持优化：今日起增加静脉营养中白蛋白的输注（每日10g），待排气后逐步过渡到流质饮食（米汤→稀粥）。

肠道功能恢复：遵医嘱予开塞露肛塞（必要时），指导患者顺时针按摩腹部（每次10分钟，每日3次）。

深静脉血栓预防：除踝泵运动外，明日起加用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次1小时。

心理护理：每日与患者沟通15分钟，讲解术后恢复进程（如“排气后即可进食，1周左右可下床活动”），缓解焦虑。

六、查房总结与医嘱执行建议

（一）查房总结

患者术后第2天病情平稳，生命体征正常，引流液逐渐减少，但存在营养不足、感染风险、肠