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腰椎术后截瘫护理查房

一、查房目的

评估患者腰椎术后截瘫的神经功能恢复情况及现存护理问题，优化护理方案。

明确截瘫患者压疮预防、下肢深静脉血栓（DVT）防控、泌尿系统管理等关键护理要点，提升团队专科护理能力。

探讨截瘫患者康复训练的阶段性目标与实施方法，促进患者身心功能重建。

二、病例介绍

（一）基本信息

患者：男性，58岁，已婚，退休工人。

入院时间：2025年11月10日

手术时间：2025年11月15日

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5节段）伴马尾神经损伤；腰椎术后截瘫（Frankel分级B级）。

（二）现病史

患者10年前无明显诱因出现腰痛，劳累后加重，休息后缓解，未规律治疗。2025年11月5日弯腰搬重物时突发腰痛加剧，伴双下肢麻木、无力，无法站立行走，小便失禁。急诊MRI示“L4-L5椎间盘脱出，压迫硬膜囊及马尾神经”，遂收入院。

（三）手术及术后情况

11月15日在全麻下行“L4-L5椎间盘摘除+椎管减压+椎弓根螺钉内固定术”，手术顺利，术中出血约300ml。术后返回病房，予心电监护、吸氧、脱水（甘露醇）、营养神经（甲钴胺）、预防感染等治疗。术后第2天拔除尿管后出现尿潴留，再次留置尿管；术后第5天双下肢肌力无明显改善，诊断为“腰椎术后截瘫”。

（四）既往史

高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史，无手术及药物过敏史。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）神经系统评估

意识与精神：神志清楚，精神尚可，因截瘫存在轻度焦虑。

感觉功能：双下肢腹股沟以下痛觉、触觉减退，鞍区（会阴部）感觉消失。

运动功能：双下肢肌力0级（无法自主活动），肌张力减低；双上肢肌力5级，活动正常。

反射功能：膝腱反射、跟腱反射消失，病理征未引出。

（三）躯体功能评估

体位与活动：长期卧床，需协助翻身（每2小时1次），目前予轴线翻身，预防脊柱扭曲。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无发红、破损；足跟、肩胛部等骨突处皮肤轻度压红，翻身按摩后可消退。

泌尿系统：留置导尿管通畅，尿液淡黄色澄清，24小时尿量约1800ml；尿道口无红肿，每日予0.05%聚维酮碘消毒2次。

消化系统：肠鸣音正常，排便困难，每3天使用开塞露辅助排便1次，大便成形。

呼吸系统：呼吸平稳，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

（四）心理社会评估

患者对截瘫预后担忧，情绪低落，不愿与人交流；家属能积极配合护理，但对长期照护存在压力。

家庭经济状况良好，医保覆盖手术及大部分治疗费用。

四、护理问题与措施

（一）神经功能障碍：双下肢截瘫（FrankelB级）

护理问题：与腰椎术后马尾神经损伤未恢复有关。

护理措施：

营养神经治疗：遵医嘱静脉滴注甲钴胺0.5mgqd，口服维生素B120mgtid，观察药物有无不良反应（如皮疹、恶心）。

神经功能监测：每日评估双下肢肌力、感觉变化（如痛觉、触觉范围是否扩大），记录于护理单；若出现感觉平面上升、肌力下降，立即报告医生。

被动运动训练：每日协助患者进行双下肢关节被动活动（踝泵运动、膝关节屈伸、髋关节旋转），每个关节活动10-15次/组，每日2组，预防关节僵硬。

（二）皮肤完整性受损风险：与长期卧床、截瘫致局部受压有关

护理问题：与躯体活动障碍、骨突处长期受压有关。

护理措施：

体位管理：严格执行每2小时轴线翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，使用翻身枕支撑背部及肢体；平卧时在足跟、肩胛部垫软枕，侧卧时在两腿之间夹软枕，减轻局部压力。

皮肤护理：每日用温水清洁皮肤，保持干燥；骶尾部、足跟等重点部位涂抹赛肤润，促进血液循环；观察皮肤颜色、温度、有无破损，每班交接。

营养支持：指导患者进食高蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）、高纤维素食物，每日饮水1500-2000ml，增强皮肤抵抗力。

（三）泌尿系统感染风险：与留置尿管、尿潴留有关

护理问题：与留置尿管致尿路屏障破坏、尿液潴留有关。

护理措施：

尿管护理：保持尿管通畅，避免扭曲、受压；集尿袋低于膀胱水平，防止尿液反流；每周更换集尿袋1次，每月更换尿管1次（遵医嘱）。

尿道口护理：每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口及尿管近端2cm，2次/日；观察尿液颜色、性状，若出现浑浊、血尿，及时留取尿标本送检。

膀胱功能训练：夹闭尿管，每2-3小时开放1次，模拟正常排尿反射；每日评估膀胱充盈度（通过耻骨上区触诊或超声测量），待患者出现尿意时尝试拔除尿管，指导进行盆底肌训练（收缩肛门10秒后放松，重复10次/组，每日3组）。

（四）便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关

护理问题：与躯体活动减少、膳食纤维摄入不足