肩部损伤疼痛的护理个案.docVIP

肩部损伤疼痛个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，45岁，建筑工人。因“右肩疼痛伴活动受限2周”入院。患者2周前在工地搬运重物时不慎扭伤右肩，当即感右肩疼痛，活动受限，休息后症状无明显缓解，且逐渐加重，夜间疼痛明显，影响睡眠。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右肩袖损伤”收入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，心肺腹未见明显异常。专科检查：右肩局部肿胀，肩峰下压痛明显，肩关节主动活动受限，前屈上举约60°，外展约45°，后伸约20°，内外旋受限；被动活动范围尚可，但在活动过程中患者诉疼痛加剧。Neer征阳性，Hawkins征阳性，Jobe试验弱阳性。

辅助检查：肩关节X线片示右肩关节未见明显骨折及脱位征象。肩关节MRI示右肩袖冈上肌肌腱部分撕裂，肩关节腔少量积液。

二、护理评估

（一）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者入院时疼痛评分为7分（0分为无痛，10分为剧痛），疼痛性质为持续性钝痛，夜间疼痛加剧，影响睡眠。

（二）功能评估

采用Constant-Murley肩关节功能评分量表评估患者肩关节功能，患者入院时评分为45分（满分100分），主要表现为疼痛、日常活动能力下降及肩关节活动受限。

（三）心理评估

患者因肩部疼痛及活动受限，担心影响工作和生活，出现焦虑情绪。采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分为55分（标准分，50分以下为正常，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑），提示患者存在轻度焦虑。

三、护理诊断

疼痛：与肩袖损伤、局部炎症反应有关。

肩关节活动受限：与疼痛、肌肉痉挛、肌腱损伤有关。

焦虑：与担心疾病预后、影响工作和生活有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

知识缺乏：缺乏肩袖损伤的相关知识及康复锻炼方法。

四、护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。

患者肩关节活动范围逐渐改善，Constant-Murley评分提高至80分以上。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

患者睡眠质量改善，夜间能连续睡眠6小时以上。

患者掌握肩袖损伤的相关知识及康复锻炼方法。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者采取舒适体位，避免患侧卧位，可在患侧肩部垫一薄枕，使肩关节处于轻度外展位，以减轻疼痛。

物理治疗：遵医嘱给予患者肩部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部肿胀和疼痛。48小时后改为热敷，每次20-30分钟，每日2-3次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

药物护理：遵医嘱给予患者口服非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊），每次0.3g，每日2次，以减轻炎症反应和疼痛。用药期间观察患者有无胃肠道不适等不良反应。

心理护理：与患者沟通交流，了解其疼痛感受，给予心理支持和安慰，分散其注意力，如听音乐、看电视等，以减轻疼痛。

（二）肩关节功能锻炼

早期（术后0-2周）：以被动活动为主，避免主动活动。

钟摆运动：患者站立位，身体前倾，健侧手支撑于桌面，患侧手臂自然下垂，像钟摆一样前后、左右摆动，每次10-15分钟，每日3-4次。

被动前屈上举：患者仰卧位，护理人员一手托住患侧肘部，另一手握住患侧手腕，缓慢将患侧手臂前屈上举至最大范围，保持5-10秒，然后缓慢放下，每次10-15次，每日2-3次。

被动外展：患者仰卧位，护理人员一手托住患侧肘部，另一手握住患侧手腕，缓慢将患侧手臂外展至最大范围，保持5-10秒，然后缓慢放下，每次10-15次，每日2-3次。

中期（术后2-6周）：逐渐增加主动活动。

主动前屈上举：患者站立位，双手持哑铃（重量从0.5kg开始，逐渐增加），缓慢将患侧手臂前屈上举至最大范围，保持5-10秒，然后缓慢放下，每次10-15次，每日2-3次。

主动外展：患者站立位，双手持哑铃，缓慢将患侧手臂外展至最大范围，保持5-10秒，然后缓慢放下，每次10-15次，每日2-3次。

内旋外旋训练：患者站立位，双手持哑铃，缓慢将患侧手臂内旋外旋至最大范围，保持5-10秒，然后缓慢放下，每次10-15次，每日2-3次。

后期（术后6周以后）：加强肩关节力量和耐力训练。

俯卧撑：患者俯卧位，双手撑地，缓慢将身体撑起，然后缓慢放下，每次10-15次，每日2-3次。

引体向上：患者站立位，双手握住单杠，缓慢将身体向上拉起，然后缓慢放下，每次5-10次，每日2-3次。

哑铃侧平举：患者站立位，双手持哑铃，缓慢将患侧手臂侧平举至最大范围，保持5-10秒，然后缓慢放下，每次10-15次，每日2-3次。

（三）心理护理

与患者建立良好的护患关系，尊重患者的感受和需求，鼓励患者表达自己的情绪和想法。

向患者讲解肩袖损伤的相关知识、治疗方法和预后，让患者了解疾病的发展过程