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老年慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者护理评估不全面改进个案

一、病例基本信息

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促10年，加重伴血糖升高1周”入院。患者既往有20年吸烟史，已戒烟5年；糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍治疗，但未规律监测血糖。入院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、2型糖尿病。

二、初始护理评估存在的问题

（一）生理评估不全面

呼吸系统评估：仅关注患者咳嗽、咳痰、气促等症状，未详细评估呼吸频率、节律、深度，以及肺部听诊的具体情况（如是否存在干湿啰音、哮鸣音等）。

血糖监测：仅记录入院时的随机血糖值，未了解患者近期血糖波动情况、饮食控制情况及药物依从性。

营养状况评估：未对患者的饮食结构、体重变化、血清白蛋白等营养指标进行评估，导致对患者营养不良风险认识不足。

（二）心理社会评估缺失

心理状态：未关注患者因长期患病产生的焦虑、抑郁等负面情绪，以及对疾病预后的担忧。

社会支持系统：未了解患者的家庭结构、经济状况、家属对疾病的认知程度及照顾能力，无法为患者提供针对性的社会支持。

（三）护理问题判断不准确

由于评估不全面，护理人员未能准确判断患者存在的主要护理问题，如气体交换受损、血糖控制不佳、营养失调等，导致护理措施缺乏针对性。

三、改进措施

（一）完善生理评估内容

呼吸系统：采用GOLD（慢性阻塞性肺疾病全球倡议）指南推荐的评估工具，每日监测患者呼吸频率、血氧饱和度，