直肠癌回纳手术术后护理个案.docVIP

直肠癌回纳术后护理个案报告

一、病例基本信息

患者姓名：张先生

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025061208

入院时间：2025年6月12日

主诉：直肠癌根治术+乙状结肠造瘘术后3个月，要求行造口回纳术。

现病史：患者3个月前因“便血伴排便习惯改变2个月”于外院诊断为“直肠中分化腺癌（T3N1M0）”，行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术）+乙状结肠造瘘术，术后病理提示切缘阴性，淋巴结转移1/12。术后恢复良好，造口护理规范，无并发症。本次为行造口回纳术入院，入院时生命体征平稳，心肺腹查体未见明显异常，造口周围皮肤完整，造瘘口通畅，大便成形。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

手术情况：2025年6月15日在全麻下行“乙状结肠造瘘口回纳术+腹腔粘连松解术”，手术时长约150分钟，术中出血约50ml，未输血。术后安返病房，带回胃肠减压管、盆腔引流管、导尿管各1根，切口敷料干燥。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

管道情况：

胃肠减压管：引流出淡黄色胃液，量约100ml，通畅固定；

盆腔引流管：引流出淡红色血性液体，量约50ml，通畅固定；

导尿管：引流出淡黄色尿液，量约200ml，通畅固定。

切口情况：下腹部正中切口长约8cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，患者诉切口疼痛评分为6分，呈持续性胀痛，活动时加重。

营养状况：患者身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2，术前白蛋白38g/L，术后暂禁食水，营养状况中等。

（二）心理-社会评估

患者因术后需再次经历恢复期，担心切口愈合不良、肠道功能恢复缓慢，存在轻度焦虑情绪；家属对术后护理知识了解不足，但能积极配合医护工作。

三、术后护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术切口刺激、腹腔粘连松解有关

护理目标：术后48小时内患者疼痛评分≤3分，能耐受日常活动。

护理措施：

疼痛监测：每2小时评估一次疼痛评分，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。

药物镇痛：遵医嘱术后6小时给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（q12h），必要时加用盐酸哌替啶50mg肌内注射（q6hprn）。患者术后8小时疼痛评分降至4分，12小时后降至3分，未使用哌替啶。

非药物镇痛：指导患者取半卧位，减少腹部张力；使用腹带轻轻固定切口，活动时用手按压切口部位；通过听音乐、与家属聊天等方式分散注意力。

活动指导：术后6小时协助患者床上翻身，每2小时一次；术后第1天协助下床站立，逐渐过渡到缓慢行走，避免剧烈活动牵拉切口。

（二）有感染的风险：与手术创伤、管道留置有关

护理目标：术后7天内患者无发热、切口感染、泌尿系统感染及腹腔感染征象。

护理措施：

体温监测：每4小时测量体温一次，术后3天体温维持在36.5℃~37.2℃，无发热。

切口护理：每日更换切口敷料，严格无菌操作；观察切口有无红肿、渗液、硬结，挤压切口周围有无脓性分泌物。术后第3天切口换药时见切口边缘整齐，无红肿渗液，愈合良好。

管道护理：

胃肠减压管：每日更换引流袋，保持负压吸引有效，观察引流液颜色、性状及量；术后第3天患者肛门排气，遵医嘱拔除胃肠减压管。

盆腔引流管：保持引流管低于切口水平，避免逆行感染；观察引流液颜色变化，术后第1天引流液为淡红色（约80ml），第2天转为淡黄色（约30ml），第4天引流量＜10ml，遵医嘱拔除。

导尿管：每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换引流袋；术后第3天夹闭导尿管，每2小时开放一次，训练膀胱功能，第4天患者能自主排尿，遵医嘱拔除。

抗生素应用：遵医嘱术后给予头孢曲松钠2g静脉滴注（qd），共使用3天，无药物不良反应。

（三）营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、肠道吸收功能未恢复有关

护理目标：术后7天内患者白蛋白维持在35g/L以上，体重无明显下降。

护理措施：

营养支持：

术后禁食期间，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml+脂肪乳注射液250ml静脉滴注（qd），补充能量及蛋白质。

肛门排气后（术后第3天），指导患者试饮少量温开水（50ml），无腹胀、腹痛后逐渐过渡到流质饮食（米汤、藕粉），每次50~100ml，每日5~6次。

术后第5天过渡到半流质饮食（粥、烂面条、蒸蛋），避免牛奶、豆浆等易产气食物；术后第7天过渡到软食（软饭、鱼肉、蔬菜泥），保证蛋白质、维生素摄入。

营养监测：每周复查血常规、生化指标，术后第7天白蛋白为36g/L，体重64.5kg，营养状况稳定。

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