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后颅窝肿瘤切除术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，56岁，因“反复头痛伴行走不稳3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现右侧枕部持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，同时出现行走不稳，向右侧偏斜，无肢体抽搐、意识障碍等。1周前上述症状加重，头痛剧烈，无法自行行走，遂至我院就诊。头颅MRI检查示：后颅窝右侧小脑半球占位性病变，大小约3.5cm×4.0cm×3.8cm，边界尚清，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显强化，第四脑室受压变形，幕上脑室系统轻度扩张。初步诊断为后颅窝肿瘤（考虑脑膜瘤可能性大）。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

二、治疗经过

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第5天在全麻下行后颅窝肿瘤切除术。手术过程顺利，肿瘤完整切除，术中出血约300ml，未输血。术后患者返回神经外科ICU，给予心电监护、吸氧、脱水降颅压、预防感染、营养支持等治疗。术后第1天患者意识清醒，生命体征平稳，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，病理征未引出。术后第3天患者出现发热，体温最高达38.5℃，复查血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，考虑颅内感染可能，给予腰穿检查，脑脊液常规示白细胞计数500×10?/L，中性粒细胞百分比90%，脑脊液生化示蛋白定量1.2g/L，糖定量2.0mmol/L，氯化物定量115mmol/L，明确诊断为颅内感染，调整抗生素为美罗培南联合万古霉素抗感染治疗。术后第7天患者体温恢复正常，脑脊液检查示白细胞计数降至100×10?/L，中性粒细胞百分比70%，继续抗感染治疗。术后第10天患者病情稳定，转入普通病房继续治疗。术后第14天患者切口愈合良好，拆线出院。

三、护理评估

（一）术前护理评估

健康史评估：患者既往体健，无慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

身体状况评估：患者意识清醒，生命体征平稳，右侧枕部持续性胀痛，伴恶心、呕吐，行走不稳，向右侧偏斜，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，病理征未引出。头颅MRI检查示后颅窝右侧小脑半球占位性病变。

心理社会评估：患者因对疾病的恐惧和对手术的担忧，出现焦虑、紧张情绪，担心手术效果及术后恢复情况。

（二）术后护理评估

生命体征评估：术后患者返回ICU后，给予心电监护，密切监测生命体征。术后第1天患者意识清醒，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。术后第3天患者出现发热，体温最高达38.5℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。

意识状态评估：术后患者意识清醒，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分。

神经系统功能评估：术后第1天患者右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，病理征未引出。术后第3天患者右侧肢体肌力无明显变化，左侧肢体肌力5级。

伤口及引流情况评估：术后患者头部敷料干燥，无渗血、渗液。头部引流管通畅，引流液为淡血性液体，量约50ml/24h。术后第3天引流液颜色变淡，量约30ml/24h，拔除引流管。

并发症评估：术后第3天患者出现颅内感染，表现为发热、头痛、颈项强直等。

四、护理问题

疼痛：与手术创伤、颅内压增高有关。

有感染的危险：与手术创伤、留置引流管有关。

躯体移动障碍：与术后肢体肌力下降有关。

焦虑：与对疾病的恐惧、担心手术效果及术后恢复情况有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后第1天患者疼痛评分为6分，术后第3天疼痛评分为4分。

缓解疼痛措施：

药物止痛：遵医嘱给予患者吗啡注射液5mg皮下注射，每6小时1次，或布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如抬高床头15°～30°，减轻颅内压；给予患者头部冷敷，缓解头痛；与患者聊天，分散其注意力。

观察止痛效果：密切观察患者疼痛缓解情况，及时调整止痛药物剂量。

（二）感染预防与护理

严格无菌操作：医护人员在进行各项操作时，严格遵守无菌操作规程，如换药、穿刺等。

保持伤口清洁干燥：定期更换患者头部敷料，观察伤口有无渗血、渗液，如有异常及时处理。

保持引流管通畅：妥善固定头部引流管，避免扭曲、受压、脱落，保持引流管通畅。观察引流液的颜色、性质、量，如有异常及时报告医生。

合理使用抗生素：遵医嘱给予患者抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应。

加强营养支持：给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强机体抵抗力。

（三）躯体移动障碍护理

评估肢体肌力：定期评估患者肢体肌力，术后第1天患者右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，术后第3天右侧肢体肌力无明显变化，左侧肢体肌力5级。

体位护理：指导