成兴华术后护理查房.docVIP

成兴华术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：成兴华

性别：男

年龄：58岁

住院号：202512001

科室：普外科

床号：3床

诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎

手术日期：2025年12月22日

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术

查房日期：2025年12月24日

查房时间：10:00

主持人：李护士长

参加人员：张护士、王护士、刘护士、实习护士小赵

二、病情汇报（责任护士张护士）

（一）术前情况

患者因“右上腹疼痛3天，加重1天”入院。入院时体温38.2℃，右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性。血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%。腹部B超提示胆囊增大，壁厚0.5cm，内见多个强回声光团，最大直径1.2cm，伴声影。入院后予禁食、胃肠减压、抗感染（头孢哌酮钠舒巴坦钠2gq12h）、解痉止痛（山莨菪碱10mgimst）等治疗，完善术前检查后于12月22日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时神志清楚，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。术后24小时内体温波动于36.5℃-37.8℃，目前体温37.2℃，生命体征平稳。

伤口情况：腹部有4个穿刺孔，分别位于脐部（1cm）、剑突下（0.5cm）、右肋缘下（0.5cm×2），伤口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

引流情况：术后留置腹腔引流管1根，引流出淡红色液体，量约50ml/24h，目前引流液颜色逐渐变淡，量约20ml/24h。尿管已拔除，患者自主排尿通畅。

饮食情况：术后6小时开始进少量流质饮食（米汤），无腹痛、腹胀等不适，目前已过渡到半流质饮食（粥、烂面条），食欲尚可。

活动情况：术后第1天在床上翻身、坐起，第2天可床边站立，今日可在病房内缓慢行走。

实验室检查：术后血常规示白细胞计数8.2×10?/L，中性粒细胞比例65%；肝功能示谷丙转氨酶52U/L，谷草转氨酶48U/L，胆红素正常。

三、护理评估（李护士长）

（一）生理评估

疼痛：患者主诉伤口处有轻微疼痛，VAS评分2分，可忍受，未使用止痛药物。

皮肤：全身皮肤黏膜无黄染，穿刺孔周围皮肤温度正常，无压痛。

管道：腹腔引流管固定妥善，引流袋位置低于伤口平面，无扭曲、受压。

睡眠：患者夜间睡眠约6小时，睡眠质量尚可。

（二）心理评估

患者对手术效果表示满意，情绪稳定，但对术后恢复过程存在一定的担忧，如担心伤口愈合不良、饮食限制等。

（三）社会评估

患者家属对其关心照顾周到，能积极配合护理工作。

四、护理问题及措施

（一）现存护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

护理措施：

评估疼痛程度，指导患者采取舒适体位，如半卧位，减轻腹部张力。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，避免因咳嗽引起伤口疼痛。

必要时遵医嘱使用止痛药物。

潜在并发症：出血、感染、胆漏等。

护理措施：

密切观察生命体征变化，尤其是血压、脉搏的变化。

观察伤口敷料有无渗血、渗液，引流液的颜色、性质和量。

保持伤口敷料清洁干燥，严格无菌操作。

遵医嘱使用抗生素，预防感染。

指导患者进食低脂饮食，避免油腻食物，防止胆漏。

知识缺乏：缺乏术后康复知识。

护理措施：

向患者及家属讲解术后饮食、活动、伤口护理等注意事项。

指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防肺部感染。

告知患者术后可能出现的不适及应对方法，如恶心、呕吐等。

（二）护理效果评价

患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在2分以下。

伤口愈合良好，无感染迹象。

引流管通畅，引流液逐渐减少。

患者及家属对术后康复知识有一定了解，能配合护理工作。

五、讨论与指导（李护士长）

（一）讨论

关于疼痛管理：腹腔镜手术创伤小，疼痛程度较轻，但仍需关注患者的疼痛感受。可通过分散注意力、放松训练等非药物方法缓解疼痛，必要时使用止痛药物。同时，要注意观察止痛药物的不良反应，如恶心、呕吐、嗜睡等。

关于饮食指导：术后早期应进食低脂、易消化的食物，逐渐过渡到正常饮食。避免进食油腻、辛辣刺激性食物，防止引起消化不良或胆漏。同时，要鼓励患者多饮水，促进胆汁排泄。

关于活动指导：术后早期活动可促进胃肠功能恢复，预防肺部感染、深静脉血栓等并发症。但要注意活动量适中，避免过度劳累。

（二）指导

对责任护士张护士：继续密切观察患者病情变化，尤其是伤口情况和引流液的变化。加强饮食指导，鼓励患者多进食高蛋白、高维生素食物，促进伤口愈合。指导患者进行适当的活动，如散步、深呼吸等。

对实习护士小赵：学习术后护理的重点内容，如生命体征监测、伤口护理、引流管护理等。掌握疼痛评估的方法和非药物止痛措施的应用。多与患者沟通，了解其需求，提供心理支持。

六、总结（李护士长）

本次护理查房对成兴华患者的术后护理情况进行了全面评估，明确了现存的护理问题和潜在的并发症，并制定了相应的护理