老年痴呆基本护理个案.docVIP

张某某老年痴呆个案护理

一、个案基本资料

患者姓名：张某某

性别：女

年龄：78岁

文化程度：小学

婚姻状况：丧偶

入院日期：2025年5月10日

出院日期：2025年6月15日

诊断：阿尔茨海默病（中度）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病病史10年，使用胰岛素笔注射甘精胰岛素。无药物过敏史，无重大手术史。

家族史：父亲患有阿尔茨海默病，于82岁去世。

社会支持系统：与女儿同住，女儿为公司职员，工作较忙，日常由保姆协助照顾。患者性格内向，患病后社交活动减少，仅偶尔与邻居简单交流。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者于2023年出现记忆力减退，初期表现为忘记刚说过的话、找不到常用物品，未引起重视。2024年症状加重，出现定向力障碍，曾独自外出后迷路，被警察送回。2025年4月，患者出现情绪不稳定，易烦躁、哭泣，夜晚睡眠紊乱，频繁醒来并在房间内走动。入院前1周，患者拒绝进食降糖药物，血糖波动较大（空腹血糖最高达12.3mmol/L）。

（二）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg，身高155cm，体重48kg。

神经系统：意识清楚，时间定向力障碍（不能准确说出年份、月份），地点定向力部分障碍（熟悉环境中可辨认房间，陌生环境易迷路），人物定向力完整（能认出家人和医护人员）。