肩关节固定病人护理个案.docVIP

肩关节骨折外固定术后患者个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

职业：退休教师

入院时间：2025年3月10日

主诉：因“摔倒致右肩部疼痛、活动受限2小时”入院。

现病史：

患者于入院前2小时在家中不慎摔倒，右手撑地后出现右肩部剧烈疼痛，伴活动受限，无法抬举。急诊行X线检查示：右肱骨外科颈骨折（NeerII型）。患者无头晕、头痛、恶心呕吐，无胸闷、气促等不适。

既往史：

高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制良好。

否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

否认药物过敏史。

体格检查：

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

右肩部明显肿胀、压痛，方肩畸形，Dugas征阳性（患肢肘部贴近胸壁时，手掌不能触及对侧肩部；或手掌搭在对侧肩部时，肘部无法贴近胸壁）。

右上肢感觉、血运正常，手指活动可。

辅助检查：

X线片：右肱骨外科颈骨折，骨折断端移位不明显。

血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查均正常。

治疗方案：

予手法复位+三角巾悬吊固定，固定时间为4周。

药物治疗：塞来昔布胶囊（200mg，bid）止痛，碳酸钙D3片（600mg，qd）补钙。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用NRS数字评分法，患者入院时疼痛评分为7分（剧烈疼痛，影响睡眠）。

肢体功能评估：右上肢主动活动完全受限，被动活动时疼痛加剧。

营养状况：BMI23.5kg/m2，营养中等，饮食规律。

心理状态：患者因担心预后及生活不便，存在焦虑情绪，SAS焦虑自评量表评分65分（中度焦虑）。

（二）护理问题分析

根据评估结果，确定以下主要护理问题：

疼痛：与骨折及外固定压迫有关。

躯体活动障碍：与肩关节固定、疼痛有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活自理能力下降有关。

知识缺乏：缺乏肩关节骨折固定后的康复护理知识。

潜在并发症：压疮、肩关节僵硬、废用性肌萎缩等。

三、护理计划与实施

（一）疼痛护理

体位护理：

指导患者取半坐卧位或平卧位，避免患侧卧位。平卧位时，在患肢下方垫软枕，使肩关节处于轻度外展位（约30°），减轻肌肉牵拉引起的疼痛。

翻身时动作轻柔，避免压迫患肩。

物理止痛：

受伤48小时内予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

48小时后予热敷，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

必要时使用经皮神经电刺激仪（TENS）止痛。

药物止痛：

遵医嘱按时给予止痛药，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适）。

告知患者药物起效时间及注意事项，避免自行增减剂量。

心理干预：

与患者沟通，解释疼痛的原因及缓解方法，减轻其心理负担。

指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力。

效果：入院3天后，患者疼痛评分降至3分（轻度疼痛，不影响睡眠）。

（二）躯体活动障碍护理

固定护理：

每日检查三角巾悬吊是否合适，避免过紧或过松。过紧可能压迫腋窝神经、血管，过松则无法达到固定效果。

观察患肢末梢血液循环（皮肤温度、颜色、感觉），如出现手指麻木、发凉、发紫等情况，及时报告医生调整固定。

早期功能锻炼：

固定期（术后1-4周）：

指导患者进行腕关节、肘关节及手指的主动活动，如握拳、伸指、屈伸肘关节等，每日3-4次，每次10-15分钟。

进行患肢肌肉等长收缩训练：嘱患者用力收缩上臂肌肉（如肱二头肌、肱三头肌），保持5秒后放松，重复10-20次，每日3组，预防肌萎缩。

固定解除后（术后4周）：

逐渐进行肩关节被动活动，如前屈、后伸、外展、内收等，动作缓慢，幅度由小到大，每日2-3次，每次15-20分钟。

配合物理治疗，如红外线照射、超声波治疗等，促进肩关节功能恢复。

生活护理：

协助患者完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，避免患侧肢体用力。

指导患者使用辅助工具，如长柄梳子、穿衣棒等，提高生活自理能力。

（三）心理护理

心理支持：

耐心倾听患者的诉求，鼓励其表达内心感受，给予情感上的支持。

向患者介绍成功康复的案例，增强其治疗信心。

认知干预：

向患者及家属详细讲解疾病的治疗过程、康复计划及预后，使其了解肩关节骨折固定后通过积极康复训练，大部分患者可恢复正常功能。

解答患者的疑问，纠正其错误认知，如“固定后不能活动”等。

放松训练：

指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次20分钟，缓解焦虑情绪。

效果：出院时，患者SAS评分降至45分（无焦虑），情绪稳定。

（四）健康教育

疾病知识教育：

发放肩关节骨折康复手册，讲解骨折愈合过程（血肿机化期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期），使患者了解康复的阶段性。

强调固定期间避免自行拆除固定装置，防止骨折移位。

饮食指导：

指导患者进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜水