肠梗阻术后病人的护理个案.docVIP

肠梗阻术后患者的个案护理报告

一、病例概述

患者张XX，男性，62岁，因“腹痛伴停止排气排便3天”于2025年11月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍控制血糖，血糖控制尚可。入院时查体：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。腹部膨隆，全腹压痛，以脐周为著，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，可闻及气过水声。腹部立位平片示：小肠扩张伴气液平，诊断为“急性机械性肠梗阻”。当日急诊行腹腔镜下肠粘连松解术+部分小肠切除术，术中见距回盲部约50cm处小肠粘连成角并坏死，遂行坏死肠段切除及肠吻合术，手术顺利，术后转入普通外科病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。术后第1天体温波动于37.5-38.5℃，考虑为术后吸收热。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉切口疼痛评分6分，呈持续性胀痛，活动时加剧。

管道情况：留置胃肠减压管，引流出墨绿色胃液约150ml；留置尿管，尿液清亮，量约800ml/24h；切口处有腹腔引流管一根，引流出淡血性液体约50ml。

营养与代谢：患者禁食水，术后第1天查电解质示：血钾3.3mmol/L，血钠136mmol/L，血糖6.8mmol/L（使用胰岛素泵控制）。术后第2天白蛋白32g/L