乳房纤维瘤手术后护理查房.docVIP

乳房纤维瘤手术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月18日10:00

地点：乳腺外科病房3床

患者：李女士，32岁，已婚，育有1子

诊断：右侧乳房纤维瘤（术后第2天）

主查人：张护士长

参加人员：责任护士、实习护士、值班医生

二、病例汇报（责任护士）

1.术前情况

患者因“发现右侧乳房肿块1月余”入院。专科检查：右侧乳房外上象限可触及一约2.5cm×2.0cm大小肿块，质韧，边界清，活动度可，无压痛。乳腺超声提示：右侧乳腺低回声结节，BI-RADS3类，考虑纤维瘤。完善术前检查后，于昨日上午在局部麻醉下行右侧乳房纤维瘤切除术，手术顺利，术后安返病房。

2.术后情况

生命体征：术后返回病房时血压110/70mmHg，心率75次/分，体温36.8℃。今日查房时生命体征平稳。

伤口情况：右侧乳房手术切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无明显红肿。

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，数字评分法（NRS）评分为3分，可耐受。

饮食睡眠：术后6小时已进食流质饮食，今日可进半流质饮食，食欲尚可。夜间睡眠稍差，与伤口疼痛有关。

活动情况：术后卧床休息，今日可在床上轻微活动，未下床。

三、护理评估（张护士长）

1.生理评估

伤口：查看伤口敷料，确认为干燥无渗液。触诊伤口周围皮肤，无明显压痛及皮下血肿。

疼痛：询问患者疼痛部位、性质及程度，患者表示疼痛主要集中在手术切口处，为持续性隐痛，咳嗽或活动时加重。

引流情况：患者未放置引流管，无需评估引流情况。

肢体活动：检查患者右侧上肢活动情况，患者可自主活动，但因疼痛活动范围受限。

2.心理评估

情绪状态：患者情绪稳定，对术后恢复情况表示担忧，担心伤口愈合不良或复发。

认知程度：患者对乳房纤维瘤的疾病知识及术后护理知识了解较少，需要加强健康教育。

四、护理问题及措施（责任护士）

1.疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。

指导患者采取舒适体位，避免压迫伤口。

分散患者注意力，如听音乐、与家属聊天等。

告知患者疼痛的原因及缓解方法，减轻其焦虑情绪。

2.知识缺乏：缺乏乳房纤维瘤术后护理知识

护理措施：

向患者及家属讲解术后饮食、活动、伤口护理等注意事项。

发放健康教育手册，指导患者及家属阅读。

定期评估患者对知识的掌握情况，及时补充讲解。

3.睡眠形态紊乱：与伤口疼痛有关

护理措施：

创造安静舒适的睡眠环境，减少夜间不必要的操作。

指导患者睡前用温水泡脚，听舒缓音乐，促进睡眠。

必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。

4.潜在并发症：出血、感染、皮下血肿

护理措施：

密切观察伤口敷料情况，如有渗血渗液及时更换。

监测体温变化，如有发热及时报告医生。

指导患者避免剧烈活动，防止伤口裂开。

遵医嘱使用抗生素预防感染。

五、讨论与指导（张护士长）

1.伤口护理指导

保持敷料清洁干燥：告知患者及家属不要自行揭开敷料，如敷料潮湿或污染应及时告知护士更换。

观察伤口情况：指导患者及家属观察伤口有无渗血渗液、红肿热痛等异常情况，如有异常及时报告。

避免刺激伤口：术后1周内避免洗澡，可用湿毛巾擦拭身体，避免伤口沾水。

2.疼痛管理指导

药物止痛：告知患者止痛药物的作用、用法及注意事项，如出现恶心、呕吐等不良反应及时告知医护人员。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、放松训练等非药物止痛方法，缓解疼痛。

3.饮食指导

术后6小时：可进食流质饮食，如米汤、菜汤等，避免牛奶、豆浆等易产气食物。

术后1-2天：可进食半流质饮食，如粥、烂面条等，逐渐过渡到普通饮食。

普通饮食：应给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合。避免辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒等。

4.活动指导

术后24小时内：卧床休息，可在床上轻微活动四肢，避免剧烈活动。

术后1-2天：可下床适当活动，如在病房内散步，但应避免牵拉伤口的动作，如提重物、剧烈咳嗽等。

术后1周：可逐渐恢复正常活动，但应避免重体力劳动，如洗衣、拖地等，避免过度劳累。

5.心理指导

情绪调节：告知患者乳房纤维瘤是良性肿瘤，术后复发率较低，减轻其心理负担。

家属支持：鼓励家属多关心患者，给予情感支持，帮助患者树立信心。

六、健康教育（张护士长）

1.疾病知识教育

乳房纤维瘤的病因：目前病因尚不明确，可能与体内雌激素水平过高有关。

乳房纤维瘤的临床表现：主要表现为乳房肿块，多为单发，质韧，边界清，活动度好，一般无明显症状。

乳房纤维瘤的治疗方法：主要治疗方法为手术切除，术后一般预后良好。

2.术后康复教育

复查时间：术后1个月、3个月、6个月应到医院复查乳腺超声，了解伤口愈合情况及有无复发。

乳房自查：指导患者进行乳房自查，每月1次，最佳时间为月经干