干湿性啰音护理个案.docVIP

慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染伴干湿性啰音患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促3天”入院。患者有长期吸烟史（40年，每日20支），确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD）5年，长期规律吸入噻托溴铵粉雾剂治疗。3天前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰液由白色黏液状转为黄色脓性，伴活动后气促明显，夜间不能平卧，自行服用“阿莫西林”效果不佳，遂来我院就诊。

入院查体：体温38.2℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神差，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及广泛干啰音（以双肺上部为主，呈高调哨笛音）及湿啰音（以双肺底部为主，呈中小水泡音）。心率102次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白（CRP）68mg/L；胸部CT示双肺慢性支气管炎改变，双下肺斑片状渗出影；动脉血气分析示pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg（吸氧2L/min）。

诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.社区获得性肺炎；3.Ⅱ型呼吸衰竭。

二、护理评估

（一）健康史评估

既往史：COPD病史5年，无高血压、糖尿病等慢性病史。

个人史：吸烟40年，已戒烟2年；无饮酒史。

家族史：无呼吸