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搭桥术后疼痛的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张先生

性别：男

年龄：62岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅲ级

二、病情概述

患者因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院。入院后完善相关检查，冠状动脉造影提示：左主干狭窄80%，前降支近段狭窄90%，回旋支中段狭窄75%，右冠状动脉近端狭窄85%。于2025年10月18日行冠状动脉旁路移植术（CABG），术中取左乳内动脉及大隐静脉作为桥血管，吻合至前降支、回旋支及右冠状动脉。手术过程顺利，术后转入心脏外科重症监护室（CSICU）。

术后第1天，患者神志清楚，生命体征平稳，但主诉胸部切口及胸骨后剧烈疼痛，疼痛评分（NRS）为8分，伴有呼吸浅快（28次/分）、不敢咳嗽及活动受限。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，心率88次/分，血压135/85mmHg，呼吸28次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

疼痛评估：

部位：胸部正中切口、胸骨后、左侧胸壁（可能与乳内动脉取血管道有关）。

性质：刀割样、压榨样疼痛，活动、咳嗽、深呼吸时加剧。

程度：静息时NRS评分6-7分，活动或咳嗽时8-9分。

持续时间：持续性疼痛，阵发性加剧。

影响因素：体位改变、情绪紧张、环境嘈杂可加重疼痛；使用镇痛药物后可缓解。

身体状况：

切口：胸部正中切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤轻度红肿。

呼吸功能：呼吸浅快，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，患者因疼痛不敢有效咳嗽排痰。

循环功能：心律齐，未闻及病理性杂音，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间正常。

活动能力：因疼痛不敢翻身及下床活动。

（二）心理社会评估

心理状态：患者表现出明显的焦虑和恐惧，担心疼痛是病情加重或手术失败的信号，对术后恢复缺乏信心。

认知水平：对术后疼痛的原因、应对方法及重要性认识不足，认为“疼痛是正常的，忍忍就过去了”。

家庭支持：家属陪伴在旁，对患者关心备至，但对如何帮助患者缓解疼痛缺乏了解。

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%，提示存在术后应激反应。

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）较术前明显升高，符合术后心肌损伤表现。

胸部X线：双肺纹理增多，未见明显胸腔积液及气胸。

四、护理问题

基于上述评估，确定以下主要护理问题：

急性疼痛：与手术切口、胸骨切开、组织损伤及心肌缺血再灌注损伤有关。

气体交换受损：与疼痛导致呼吸浅快、不敢有效咳嗽排痰有关。

焦虑：与疼痛剧烈、担心预后及环境陌生有关。

知识缺乏：缺乏术后疼痛管理及康复锻炼的相关知识。

潜在并发症：肺部感染、肺不张、深静脉血栓形成（DVT）。

五、护理措施

（一）疼痛管理

药物镇痛：

遵医嘱用药：

给予静脉自控镇痛（PCIA）：配方为舒芬太尼100μg+托烷司琼5mg+生理盐水稀释至100ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。

必要时（如PCIA效果不佳或有禁忌），遵医嘱给予吗啡5-10mg肌肉注射或静脉注射，或非甾体类抗炎药（如氟比洛芬酯50mg静脉滴注）。

用药观察：密切观察镇痛效果（NRS评分）、药物不良反应（如呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等）。

非药物镇痛：

舒适体位：协助患者取半坐卧位或斜坡卧位，减轻胸部切口张力；使用软枕支撑背部、腿部，保持舒适。

物理治疗：

冷敷：术后48小时内，在切口周围皮肤（避开敷料）给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿和疼痛。

热敷/理疗：术后48小时后，可给予切口周围热敷或红外线理疗，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

放松技术：指导患者进行缓慢深呼吸、渐进性肌肉放松训练、听舒缓音乐等，转移注意力，减轻疼痛感知。

皮肤刺激：如按摩切口周围皮肤（避开切口）、使用经皮神经电刺激（TENS）等。

疼痛评估与记录：每2小时评估1次疼痛程度，记录NRS评分、疼痛性质、部位及镇痛措施效果，及时调整镇痛方案。

（二）改善气体交换

有效镇痛是前提：确保疼痛得到良好控制（NRS评分≤4分），是患者能够配合呼吸功能锻炼的关键。

呼吸功能锻炼：

腹式呼吸：指导患者用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷，每日练习3-4次，每次10-15分钟。

有效咳嗽排痰：

协助患者取半坐卧位，护士双手或用软枕轻按患者胸部切口两侧，在患者咳嗽的瞬间给予适当按压，以减轻切口震动引起的疼痛。

鼓励患者深吸气后用力咳嗽，将痰液咳出。必要时给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），每日2-3次，稀释痰液。

早期活动：在疼痛控制良好的前提下，鼓励患者术后第1-2天在床上进行翻身、四肢主动活动；术后第